Плантарный фасциит или тендинит ахиллова сухожилия: как их отличить
Быстрее всего их отличить по тому, где болит. Плантарный фасциит болит под пяткой, сильнее всего на первых шагах утром (Koc и коллеги, 2023). Тендинит ахиллова сухожилия болит сзади пятки или в сухожилии над ней, обычно на высоте от 2 до 6 сантиметров над пяточной костью (Chimenti и коллеги, 2024). При обоих состояниях помогают упражнения, но упражнения у них разные.
Здесь два состояния сравниваются напрямую. Она не ставит диагноз, и бывает боль в пятке, которая не относится ни к одному из них. Полные программы упражнений собраны на страницах упражнения при плантарном фасциите и упражнения при тендините ахиллова сухожилия. Если сзади пятки есть ещё и костный бугорок, смотрите деформация Хаглунда.
Где болит: под пяткой или сзади?
Главное из исследованийБоль в средней части ахиллова сухожилия обычно ощущается на высоте от 2 до 6 сантиметров над пяточной костью, а боль при плантарном фасциите находится под внутренней частью пятки (Chimenti и коллеги, 2024; Koc и коллеги, 2023).
Самое явное различие заключается в месте боли. Подошвенная фасция представляет собой плотную полосу под стопой, которая идёт от пяточной кости к пальцам. Плантарный фасциит болит там, где эта полоса крепится, под пяткой и ближе к внутренней стороне. Если надавить туда большим пальцем, обычно больно (Koc и коллеги, 2023).
Ахиллово сухожилие соединяет икроножные мышцы с задней частью пяточной кости. Боль в ахилловом сухожилии бывает двух типов, и различить их помогает точное место (Chimenti и коллеги, 2024; Jonsson и коллеги, 2008):
- Средняя часть: боль и часто утолщённое, чувствительное сухожилие на высоте от 2 до 6 сантиметров над пяточной костью. Больное место обычно можно зажать между большим и указательным пальцами.
- Инсерционный тип: боль прямо там, где сухожилие крепится к задней части пяточной кости, часто сильнее, когда туда давит обувь.
Боль под пяткой, которая появляется при сжатии пятки с боков, жжёт или покалывает либо сопровождается онемением, указывает на другие причины: нерв, стрессовый перелом или жировую подушку пятки (Tu, 2018). Эти причины разобраны на странице боль в пятке ночью.
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
Когда болит: на первых шагах или во время нагрузки?
Плантарный фасциит даёт боль первых шагов. Рекомендации описывают боль в пятке, которая сильнее всего заметна на первых шагах утром или после сидения, часто ослабевает при ходьбе и возвращается после долгого стояния на ногах (Koc и коллеги, 2023). Эта картина подробно разобрана на странице боль в пятке утром.
Тендинопатия ахиллова сухожилия даёт боль от нагрузки. Сухожилие тоже может быть скованным по утрам, поэтому два состояния и путают. Разница в том, что усиливает боль в течение дня: нагрузки вроде бега и прыжков, и боль обычно зависит от того, сколько вы сделали (Chimenti и коллеги, 2024). Подъёмы в гору и резкие отталкивания нагружают сухожилие ещё сильнее.
Получается, что утром могут болеть оба. Спросите себя не только когда, но и где болит: скованная, болезненная полоса сзади голеностопа указывает на ахиллово сухожилие, а колющая боль под пяткой указывает на подошвенную фасцию.
Плантарный фасциит или тендинит ахилла: сравнительная таблица
Таблица подводит итог типичной картины. Многие люди не укладываются ровно в одну колонку, и точно сказать, что у вас, может только врач после осмотра.
| Плантарный фасциит | Тендинопатия ахиллова сухожилия | |
|---|---|---|
| Где | Под пяткой, с внутренней стороны | Сзади пятки или от 2 до 6 см выше |
| Когда сильнее | Первые шаги после покоя | Отталкивание, бег, подъёмы |
| Больно при нажатии | Под пяткой | Сзади, если зажать сухожилие |
| С чем связано | Скованный голеностоп, вес, стояние | Спорт в 35 % случаев |
| Упражнения с высшим уровнем | Растяжка, уровень A | Нагрузка на сухожилие, уровень A |
| Растягивать икру? | Да, уровень A | По желанию, уровень C |
| Рекомендации | Koc 2023 | Chimenti 2024 |
Факторы риска взяты из разных исследований. При плантарном фасциите у людей с тыльным сгибанием голеностопа 0 градусов или меньше шансы заболеть были в 23,3 раза выше, а индекс массы тела выше 30 и работа, которая большую часть дня проходит стоя, тоже повышали шансы (Riddle и коллеги, 2003). В нидерландском исследовании 57 725 человек, прикреплённых к семейному врачу, тендинопатию средней части ахиллова сухожилия за год диагностировали у 2,35 на 1000 взрослых в возрасте от 21 до 60 лет, и 35 % случаев были связаны со спортом (de Jonge и коллеги, 2011).
Какие упражнения подходят при плантарном фасциите?
Главное из исследованийВ исследовании со 101 участником с хронической болью в пятке растяжка подошвенной фасции через 8 недель дала лучшие результаты, чем одна растяжка икры (DiGiovanni и коллеги, 2003).
При плантарном фасциите на первом месте стоит растяжка. Рекомендации 2023 года дают растяжке подошвенной фасции и икры уровень A, высший, а силовым упражнениям уровень B (Koc и коллеги, 2023).
Важна растяжка, которая работает на свод стопы. В исследовании со 101 участником группа, делавшая растяжку подошвенной фасции, через 8 недель сообщила о лучших результатах, чем группа, растягивавшая только икру (DiGiovanni и коллеги, 2003). Что касается силовых упражнений, в исследовании 2015 года с 48 участниками использовали медленные подъёмы на носки с полотенцем под пальцами. Через три месяца боль уменьшилась быстрее, чем при одной растяжке, хотя к двенадцати месяцам обе группы примерно сравнялись (Rathleff и коллеги, 2015).
Ниже приведены начальные дозировки из руководства упражнения при плантарном фасциите.
Растяжка подошвенной фасции
В библиотеке упражнений: Растяжка подошвенной фасции
Сядьте и положите стопу на колено другой ноги. Потяните пальцы на себя, пока не почувствуете растяжение в своде, а не в икре. Первую растяжку сделайте на краю кровати, до того как стопа коснётся пола.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке дают растяжке уровень A, высший.
Острая боль в пятке, которая не проходит, когда вы отпускаете
Растяжка икры
В библиотеке упражнений: Растяжка икроножной мышцы (прямое колено)
Упритесь руками в стену. Задняя нога остаётся прямой, пятка задней ноги прижата к полу, таз подан вперёд. Зажатая икра весь день тянет пятку, поэтому эта растяжка важна, хотя чувствуется выше.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке дают растяжке уровень A, высший.
Резкое натяжение сзади пяточной кости
Подъёмы на носки с полотенцем
В библиотеке упражнений: Подъёмы на носки с полотенцем
Встаньте одной ногой на ступеньку, подложив под пальцы свёрнутое полотенце. Поднимайтесь три секунды, задержитесь наверху на две и опускайтесь три секунды. На этом уровне Walkito добавляет вес, например рюкзак. Именно полотенце заставляет это упражнение работать на подошвенную фасцию, а не только на икру.
Доказательства: Умеренные. Эта программа взята из исследования с 48 участниками, а рекомендации 2023 года дают силовым упражнениям уровень B.
Боль в пятке выше 6 из 10 или усиление боли на следующее утро
Какие упражнения подходят при тендините ахиллова сухожилия?
Главное из исследованийВ пилотном исследовании с 27 участниками с инсерционной болью в ахилловом сухожилии опускания пяток на уровне пола дали хороший результат у 67 % (Jonsson и коллеги, 2008).
При боли в ахилловом сухожилии на первом месте стоит нагрузка, а не растяжка. Рекомендации 2024 года дают упражнениям с нагрузкой на сухожилие уровень A: подъёмы на носки, удержания и медленные опускания, которые заставляют сухожилие работать (Chimenti и коллеги, 2024). Растяжке икры рекомендации дают более низкий уровень, C, и только для людей, у которых голеностоп плохо сгибается (Chimenti и коллеги, 2024).
Некоторая боль допустима. В исследовании с 38 участниками боль примерно до 5 из 10 во время нагрузки считалась нормальной, если она проходила к следующему утру и не нарастала от недели к неделе. Через двенадцать месяцев у этой группы результаты были не хуже, чем у группы, которая сначала соблюдала покой (Silbernagel и коллеги, 2007).
Если боль прямо у пяточной кости (инсерционный тип), делайте все подъёмы и опускания пяток на уровне пола и осторожнее относитесь к растяжке икры. Опускание пятки ниже ступеньки прижимает сухожилие к кости. В пилотном исследовании с 27 участниками опускания пяток на уровне пола дали хороший результат у 67 % (Jonsson и коллеги, 2008). Подробнее на странице упражнения при тендините ахиллова сухожилия.
Удержание на носках
В библиотеке упражнений: Подъёмы на носки
Поднимитесь на носки на обеих ногах и замрите наверху. Не опускайтесь обратно. Удержание наверху нагружает сухожилие без пружинящих движений.
Доказательства: Умеренные. Рекомендации 2024 года по ахиллову сухожилию включают изометрическую нагрузку. Ни одно рандомизированное исследование не проверяло удержания отдельно как полную программу.
Боль выше 5 из 10, которая не проходит к следующему утру
Эксцентрические опускания пяток (прямое колено)
В библиотеке упражнений: Эксцентрические опускания пятки
Встаньте на край ступеньки. Поднимитесь на обеих ногах, перенесите вес на больную ногу и медленно опускайтесь три секунды. Обратно поднимайтесь на обеих ногах. Если боль прямо у пяточной кости, делайте упражнение на ровном полу и не опускайте пятку ниже ступеньки.
Доказательства: Сильные. Основано на протоколе Альфредсона для боли в средней части сухожилия (3 x 15, дважды в день); Walkito начинает с 3 x 10. Рекомендации 2024 года дают упражнениям уровень A.
Боль выше 5 из 10, которая не проходит к следующему утру или усиливается от недели к неделе
Может ли быть плантарный фасциит и тендинит ахилла одновременно?
Главное из исследованийНа 52 снимках МРТ толщина подошвенной фасции составляла 3,43 мм у людей с изменениями ахиллова сухожилия и 2,09 мм у людей без них (Stecco и коллеги, 2013).
Да, и эти состояния связаны. В исследовании 52 снимков МРТ людей с болью в стопе или голеностопе у 27 человек с изменениями ахиллова сухожилия подошвенная фасция была толще: в среднем 3,43 мм против 2,09 мм. У пятерых из 27 толщина фасции превышала 4,5 мм, распространённый порог для плантарного фасциита. Ни у кого из остальных 25 она не превышала 4 мм (Stecco и коллеги, 2013).
То же исследование показало, что подошвенная фасция соединяется с оболочкой вокруг ахиллова сухожилия через покров пяточной кости. Исследование на анатомических препаратах показало, что натяжение ахиллова сухожилия растягивает подошвенную фасцию, и ещё сильнее, когда пальцы подняты вверх (Carlson и коллеги, 2000). Поэтому зажатая или перегруженная икра может тянуть и то, и другое.
Ни одно исследование не подсчитывало, как часто у людей бывают оба состояния сразу, поэтому надёжной цифры нет. Ни в одних рекомендациях сочетание двух состояний не рассматривается. Подход, который соответствует обоим руководствам: силовая работа для икры, подходящая для сухожилия, плюс растяжка подошвенной фасции, которая работает на свод стопы, а не на ахиллово сухожилие. Если болит задняя часть пяточной кости, делайте опускания пяток на уровне пола.
Что ещё вызывает боль в пятке, похожую на эти два состояния?
Рядом находятся несколько проблем, которые могут ощущаться похоже (Choo и коллеги, 2020; Tu, 2018):
- Костный бугорок сзади пятки с болезненной, отёчной зоной на уровне края обуви: деформация Хаглунда или ретрокальканеальный бурсит, часто вместе с инсерционной болью в ахилловом сухожилии.
- Пяточная шпора на рентгене встречается часто и обычно не служит причиной боли. Смотрите плантарный фасциит или пяточная шпора.
- Глубокая боль, похожая на синяк, в центре пяточной подушки, сильнее на твёрдом полу: синдром жировой подушки пятки.
- Боль с обеих сторон пятки при сжатии после резкого увеличения ходьбы или бега: возможен стрессовый перелом, при котором нужен врач.
- Жжение, покалывание или онемение: возможно, защемлён нерв.
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
Сколько времени нужно, чтобы стало лучше?
При плантарном фасциите примерно у 90 % людей состояние улучшается при лечении без операции, хотя часто на это уходят месяцы (Latt и коллеги, 2020). Подробности на странице сколько длится плантарный фасциит.
При тендинопатии ахиллова сухожилия основные исследования с нагрузкой длились около трёх месяцев, а наблюдение продолжалось до двенадцати месяцев. Рекомендации 2024 года отмечают, что функция может начать улучшаться в течение 2 недель, но более полное восстановление занимает больше времени (Chimenti и коллеги, 2024). При инсерционной боли классические опускания пяток ниже ступеньки помогали хуже: в более раннем исследовании хороший результат получили только 32 %, поэтому используют опускания на уровне пола (Jonsson и коллеги, 2008).
Ни одно исследование не сравнивало напрямую сроки восстановления при этих двух состояниях.
Частые вопросы
Как понять, плантарный фасциит у меня или тендинит ахиллова сухожилия?
Начните с того, где болит. Плантарный фасциит болит под пяткой, ближе к внутренней стороне, и сильнее всего на первых шагах после покоя. Тендинит ахиллова сухожилия болит сзади пятки или в сухожилии на высоте от 2 до 6 сантиметров над пяточной костью и усиливается при отталкивании, беге и подъёмах в гору. Подтвердить, что именно у вас, может врач.
Может ли плантарный фасциит вызывать боль в ахилловом сухожилии?
Они связаны, но ни одно исследование не показало, что одно вызывает другое. На 52 снимках МРТ у людей с изменениями ахиллова сухожилия подошвенная фасция была толще: 3,43 мм против 2,09 мм. Исследование на анатомических препаратах показало, что натяжение ахиллова сухожилия растягивает подошвенную фасцию. Зажатая, перегруженная икра может нагружать и то, и другое.
Болит ли ахиллово сухожилие сильнее по утрам, как при плантарном фасциите?
Может. При обоих состояниях на первых шагах дня бывают скованность и боль, поэтому их и путают. Плантарный фасциит ощущается как колющая боль под пяткой, которая ослабевает при ходьбе. Боль в ахилловом сухожилии находится сзади голеностопа и обычно нарастает при беге, прыжках, подъёмах в гору и по лестнице.
Нужно ли растягивать икру при тендините ахиллова сухожилия?
По желанию. Рекомендации 2024 года по ахиллову сухожилию ставят на первое место упражнения с нагрузкой на сухожилие с уровнем A, а растяжке икры дают уровень C, для людей, у которых голеностоп плохо сгибается. Если боль прямо у пяточной кости, глубокая растяжка икры и опускания пяток ниже ступеньки прижимают сухожилие к кости, поэтому делайте их мягко и на уровне пола.
Одинаковы ли упражнения при плантарном фасциите и тендините ахилла?
Они пересекаются, но не совпадают. При плантарном фасциите начинают с растяжки подошвенной фасции и икры с уровнем A и подъёмов на носки с уровнем B. При тендините ахиллова сухожилия начинают с нагрузки: удержания на носках, подъёмы на носки и медленные опускания пяток с уровнем A. Силовая работа для икры подходит при обоих.
Могут ли плантарный фасциит и тендинит ахилла быть вместе?
Да. В одном исследовании МРТ с 52 участниками с болью в стопе или голеностопе у 5 из 27 человек с изменениями ахиллова сухожилия подошвенная фасция была достаточно толстой, чтобы достичь распространённого порога для плантарного фасциита. Ни одно исследование не подсчитывало, как часто эти два состояния встречаются вместе среди всего населения.
Боль сзади пятки означает плантарный фасциит?
Обычно нет. Плантарный фасциит болит под пяткой. Боль сзади пятки чаще связана с тендинопатией ахиллова сухожилия, ретрокальканеальным бурситом или деформацией Хаглунда, то есть костным бугорком в месте прикрепления сухожилия. При внезапном щелчке сзади пятки к врачу нужно обратиться в тот же день.
Пяточная шпора говорит о плантарном фасциите или тендините ахилла?
Сама по себе ни о том, ни о другом. Шпора под пяткой находится рядом с подошвенной фасцией, а шпора сзади находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия, но шпоры часто встречаются у людей без боли. Причину боли определяет осмотр, а не один рентген.
Сначала обратитесь к врачу, если
- вы почувствовали внезапный хлопок или щелчок сзади голеностопа, или ощущение, будто вас туда ударили, и теперь трудно отталкиваться
- вы не можете подняться на носок на больной стороне или чувствуете провал в сухожилии
- вы принимаете или недавно принимали антибиотик из группы фторхинолонов, например ципрофлоксацин, и появилась новая боль в сухожилии
- пятка красная, горячая и отёчная, или у вас температура
- пятка болит с обеих сторон при сжатии, или болит ночью либо в покое
- вы чувствуете жжение, покалывание или онемение в пятке или подошве
- боль началась после падения или травмы, или вы не можете наступить на стопу
- боль продолжает усиливаться неделями, несмотря на регулярные упражнения
Всё это в виде плана
Walkito предлагает упражнения для пятки и стопы. Вы указываете, где болит, под пяткой или сзади, и приложение строит план на основе вашего ответа: растяжка подошвенной фасции и подъёмы на носки с полотенцем при боли под пяткой, нагрузка на икру от удержаний до медленных опусканий пяток при боли в ахилловом сухожилии.
Перед каждым занятием вы оцениваете утреннюю боль в пятке, и план подстраивается. Walkito не ставит диагнозов, поэтому, если вы не уверены, что у вас, сначала покажитесь врачу.
Обновлено
Начните с 3-минутного занятия.
