Плантарный фасциит или стрессовый перелом пяточной кости: как отличить
Плантарный фасциит сильнее всего болит на первых шагах после отдыха и обычно стихает, когда вы походите несколько минут. Со стрессовым переломом пятки всё наоборот: боль нарастает, чем дольше вы идёте или бежите, часто после резкого роста нагрузки, а сжатие пятки с боков обычно болезненно (Tu, 2018). Ранний рентген может выглядеть нормально: у 30 военнослужащих-новобранцев со стрессовым повреждением пятки на МРТ обычный рентген показал его лишь в 15 % случаев (Sormaala и коллеги, 2006).
Оба состояния возникают в одной и той же пятке и могут начаться после одного и того же: больше ходьбы, бега или работы стоя. Но подход к ним противоположный: при плантарном фасциите хорошо помогают растяжка и силовые упражнения, а стрессовому перелому сначала нужна меньшая нагрузка. На этой странице оба состояния сравниваются бок о бок: что может и чего не может показать тест сжатия, у кого выше риск перелома, почему из методов визуализации чаще нужна МРТ и что делать, пока диагноз не ясен.
Как отличить плантарный фасциит от стрессового перелома пятки?
Главное из исследованийБоль при стрессовом переломе пяточной кости обычно начинается после роста нагрузки весом или перехода на более твёрдую поверхность, сначала возникает только при активности, а позже может появляться в покое (Tu, 2018).
Главная подсказка в том, как меняется боль при ходьбе. Плантарный фасциит сильнее всего болит на первых шагах после сна или сидения, через несколько минут стихает и может вернуться после долгого дня на ногах (Tu, 2018). Рекомендации 2023 года по боли в пятке описывают его как боль, «наиболее заметную при нагрузке весом сразу утром или после периода покоя» (Koc и коллеги, 2023).
Стрессовый (усталостный) перелом пяточной кости представляет собой маленькую трещину в кости от повторяющейся нагрузки. Боль обычно начинается после того, как вы больше ходите, бегаете или стоите, или переходите на более твёрдую поверхность. Сначала больно только во время активности, и боль нарастает по ходу. Позже может болеть и в покое (Tu, 2018). В обзоре стрессовых переломов в целом о боли при ходьбе сообщали 81 % пациентов, о болезненной точке на кости от 65,9 до 100 %, об отёке от 18 до 44 % (Patel и коллеги, 2011).
Таблица подводит итог типичным картинам. Ни одна строка не решает вопрос сама по себе, и у некоторых людей симптомы не укладываются ровно ни в одну колонку.
| Плантарный фасциит | Стрессовый перелом пятки | |
|---|---|---|
| Когда хуже всего | Первые шаги после отдыха | Во время и после активности |
| Через несколько минут ходьбы | Обычно стихает | Нарастает |
| Где болит | Под пяткой, с внутренней стороны | По всей пяточной кости, часто в задней половине |
| Сжатие пятки с боков | Обычно не болезненно | Часто болезненно |
| Отёк | Нетипичный признак | Иногда |
| Обычный пусковой фактор | Долгие часы стоя, зажатые икры | Резкий рост тренировок или более твёрдая поверхность |
| Ранний рентген | Не нужен | Часто без изменений |
У боли, которая возникает в основном ночью или в покое, свой список причин, о нём в статье боль в пятке ночью. Боль, которая нарастает за время прогулки, разобрана в статье боль в пятке после ходьбы. Если стопы заболели после длинного похода, смотрите статью боль в стопах после похода.
Локализация: в Sormaala 2006 из 34 стрессовых повреждений пяточной кости 19 находились в задней части кости, 6 в средней и 9 в передней. Данные Patel 2011 о болезненности, боли при ходьбе и отёке относятся к стрессовым переломам любой локализации, а не только пятки.
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
Что такое тест сжатия пятки и что он может показать?
Тест сжатия заключается в том, что внутреннюю и наружную стороны пяточной кости сдавливают навстречу друг другу ладонями или между большим и остальными пальцами. Врач проводит его при расслабленной стопе. Согласно обзору 2018 года в American Family Physician, боль при сжатии «указывает на диагноз» стрессового перелома пяточной кости (Tu, 2018). При плантарном фасциите, напротив, болезненно надавливание под передней внутренней частью пятки, там, где крепится фасция.
У теста есть реальные ограничения:
- Никто не измерял его точность для пятки. Мы не нашли исследования, где было бы указано, как часто тест сжатия положителен у людей с подтверждённым стрессовым переломом пяточной кости и как часто он положителен без перелома. В том же обзоре стрессовых переломов отмечено, что тест с прыжком на одной ноге, ещё одна распространённая проба на приёме, тоже не валидирован (Patel и коллеги, 2011).
- Безболезненное сжатие не исключает перелом. Часть стрессовых повреждений пятки находится ближе к передней или средней части кости: в одном исследовании с МРТ 15 из 34 располагались не в задней части (Sormaala и коллеги, 2006).
- При сжатии болит не только перелом. У детей и младших подростков болезненное сжатие часто указывает на болезнь Севера, раздражение зоны роста (Tu, 2018). Боль при сжатии могут давать и другие проблемы пяточной кости, поэтому нужен осмотр врача.
Если вы сжали пятку с боков сами и стало больно, считайте это поводом обратиться к врачу, а не диагнозом. Не прыгайте на этой ноге, чтобы проверить.
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
У кого выше риск стрессового перелома пятки?
Главное из исследованийБегуны-любители, которые пробегают в среднем более 25 миль (около 40 км) в неделю, относятся к группе повышенного риска стрессовых переломов, а у женщин риск выше, чем у мужчин (Patel и коллеги, 2011).
Стрессовый перелом возникает, когда кость получает больше повторяющейся нагрузки, чем успевает восстановить. Риск растёт, когда нагрузка увеличивается, когда кость хуже её переносит, или при обоих условиях сразу (Warden и коллеги, 2014).
- Резкий рост тренировок. Классическая история выглядит так: большой скачок в ходьбе, беге, маршах или работе стоя либо повторные тяжёлые тренировки почти без отдыха (Patel и коллеги, 2011). Для пятки частым пусковым фактором служит переход на более твёрдую поверхность для ходьбы (Tu, 2018).
- Большой беговой объём. Риск выше у бегунов-любителей, которые пробегают в среднем более 25 миль (около 40 км) в неделю, а также у спортсменов в лёгкой атлетике, баскетболе, футболе и танцах (Patel и коллеги, 2011). Подробнее о бегунах в статье боль в пятке у бегунов.
- Низкая доступность энергии. Если вы едите слишком мало для своего объёма тренировок, это может влиять на гормоны и кости. Международный олимпийский комитет относит плохое здоровье костей, включая стрессовые повреждения костей, к последствиям этого состояния, которое называется относительным дефицитом энергии в спорте (REDs), и у женщин, и у мужчин (Mountjoy и коллеги, 2023).
- Здоровье костей. Риск выше у женщин с триадой женщины-спортсменки (нарушения пищевого поведения, отсутствие менструаций и низкая плотность костей), а в одном исследовании у новобранцев со стрессовыми переломами уровень витамина D был ниже (Patel и коллеги, 2011). Кость, ослабленная остеопорозом, может треснуть и при обычной нагрузке, такой перелом называется переломом от недостаточности.
- Женский пол. У женщин риск выше, чем у мужчин, особенно при военной подготовке, хотя данные по спортсменкам противоречивы (Patel и коллеги, 2011).
У плантарного фасциита другой профиль риска. В исследовании 50 человек с фасциитом и 100 без него у людей с тыльным сгибанием голеностопа (подъёмом стопы к голени) 0 градусов или меньше шансы были в 23,3 раза выше, чем у тех, у кого оно больше 10 градусов, а работа стоя большую часть рабочего дня повышала шансы в 3,6 раза (Riddle и коллеги, 2003).
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
Почему рентген может быть нормальным при стрессовом переломе?
Главное из исследованийУ 30 военнослужащих-новобранцев, у которых МРТ показала стрессовое повреждение пятки, на обычном рентгене оно было видно лишь в 15 % случаев (Sormaala и коллеги, 2006).
Ранний стрессовый перелом часто слишком мал, чтобы его было видно на рентгене. Сначала кость реагирует отёком внутри, а его рентген не показывает. Признаки восстановления появляются позже. По одному обзору, чувствительность рентгена при первом обращении составляет около 10 %, а через три недели от 30 до 70 % (Patel и коллеги, 2011).
Что касается именно пятки, в финском исследовании изучали военнослужащих-новобранцев с болью в пятке или голеностопе, связанной с нагрузкой, которым сделали МРТ. Из 30 новобранцев со стрессовыми повреждениями пятки повреждение на обычном рентгене было видно лишь у 15 %. В 22 из 34 повреждённых пяток были затронуты и соседние кости стопы (Sormaala и коллеги, 2006).
Систематический обзор 2016 года по стрессовым переломам нижней конечности показал чувствительность рентгена от 12 до 56 %, тогда как у МРТ от 68 до 99 %. Авторы назвали МРТ самым чувствительным и специфичным методом и предупредили, что рентген на ранней стадии, вероятно, даёт ложноотрицательные результаты (Wright и коллеги, 2016).
Поэтому врач, который подозревает перелом, может повторить рентген через две или три недели или сразу назначить МРТ, если быстрый ответ важен (Patel и коллеги, 2011). Для плантарного фасциита рекомендации 2023 года указывают, что визуализация «обычно не показана пациентам, которые соответствуют клиническим критериям плантарного фасциита, пока консервативное лечение не оказалось неэффективным» (Koc и коллеги, 2023). На странице о пяточной шпоре объясняется, почему шпора на рентгене тоже не решает вопрос.
Wright 2016 объединил стрессовые переломы всей нижней конечности, а не только пятки. Диапазоны отражают самую низкую и самую высокую чувствительность среди включённых исследований, а не объединённые оценки.
Что делать, пока диагноз не ясен?
Главное из исследованийИзменение активности, при сильной боли с минимальной нагрузкой весом или без неё на срок до шести недель, обычно приносит успех при стрессовых переломах пяточной кости (Tu, 2018).
Если ваша боль подходит под колонку стрессового перелома, разгрузите пятку и запишитесь к врачу. Не ждите, пройдёт ли всё само после ещё нескольких пробежек. Раннее начало лечения важно: в одном обзоре отмечено, что задержка связана с более долгим возвращением к активности (Patel и коллеги, 2011).
- Снизьте нагрузку до безболезненной. Обычно это означает на время отказаться от бега, прыжков и долгих прогулок. Некоторым на какое-то время нужны костыли или ортопедический ботинок (Patel и коллеги, 2011; Tu, 2018).
- Поддерживайте форму без нагрузки на пятку, например плаванием или велосипедом, если они не вызывают боли (Patel и коллеги, 2011).
- Спросите врача об обезболивающих. В том же обзоре сказано, что противовоспалительные препараты при стрессовом переломе нужно применять с осторожностью, поскольку некоторые исследования на животных позволяют предположить, что они могут замедлять восстановление кости (Patel и коллеги, 2011).
- Пока не начинайте программу растяжки или силовых упражнений для пятки. Подождите, пока врач не исключит перелом или не разрешит нагрузку.
Стрессовые переломы пятки обычно хорошо восстанавливаются у людей без других проблем со здоровьем (Tu, 2018). Для стрессовых переломов в целом восстановление занимает от четырёх недель до трёх месяцев или дольше с момента снижения активности, а затем активность постепенно возвращают, когда боли уже нет (Patel и коллеги, 2011).
Если же ваша боль подходит под колонку плантарного фасциита, для начала упражнений ниже визуализация обычно не нужна (Koc и коллеги, 2023). Если вы не уверены, какая колонка ваша, сначала обратитесь к врачу.
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2018;97(2):86–93.
Почему программы упражнений предназначены для фасциита, а не для перелома?
Растяжка и нагрузка помогают при плантарном фасциите, потому что ткань адаптируется к нагрузке. Треснувшей кости сначала нужно, чтобы нагрузку убрали. Стрессовые повреждения кости образуют шкалу: стрессовая реакция может перейти в стрессовый перелом, а при продолжающейся нагрузке в полный перелом (Warden и коллеги, 2014).
Доказательства пользы упражнений касаются именно плантарного фасциита. Рекомендации 2023 года по боли в пятке оценивают растяжку подошвенной фасции и икр при нём на A, а силовые тренировки на B (Koc и коллеги, 2023). Программу подъёмов на носки из самого известного исследования проверяли у 48 человек с плантарным фасциитом, а не у людей с переломом (Rathleff и коллеги, 2015).
При стрессовых переломах доказательства указывают в другую сторону. Два кластерных рандомизированных исследования показали, что растяжка ног во время разминки не предотвращала стрессовые переломы (Patel и коллеги, 2011). Важнее всего снизить нагрузку, а затем постепенно возвращаться к ней под контролем врача. После того как перелом восстановился, укрепление мышц вокруг кости становится частью профилактики следующего (Warden и коллеги, 2014).
Поэтому упражнения на этой странице предназначены только для плантарного фасциита. Если вам сказали, что у вас стрессовый перелом, следуйте плану возвращения к нагрузке, который дал врач.
Только при плантарном фасциите: какие упражнения подходят, когда перелом исключён?
Выполняйте их, только если ваша боль похожа на плантарный фасциит или врач исключил перелом. Если сжатие пятки болезненно, боль нарастает с каждой прогулкой или пятка отекла, пропустите их и сначала покажитесь врачу.
Ниже приведены начальные шаги из нашего руководства упражнения при боли в пятке: сначала растяжка, затем подъёмы на носки сидя, которые почти не нагружают пятку. Полная прогрессия, вплоть до подъёмов на носки с полотенцем из исследования, приведена в том руководстве.
Растяжка подошвенной фасции (только при плантарном фасциите)
В библиотеке упражнений: Растяжка подошвенной фасции
Сядьте и положите стопу на колено другой ноги. Потяните пальцы на себя, пока не почувствуете растяжение в своде, а не в икре. Первую растяжку сделайте на краю кровати, до того как стопа коснётся пола.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке оценивают растяжку при плантарном фасциите на A, высший уровень. Не для подозреваемого перелома.
Боль в самой пяточной кости или боль, которая доходит до 6 из 10
Растяжка икры (только при плантарном фасциите)
В библиотеке упражнений: Растяжка икроножной мышцы (прямое колено)
Упритесь руками в стену. Задняя нога прямая, пятка задней ноги прижата к полу, таз подан вперёд. Зажатая икра весь день тянет пятку, поэтому эта растяжка важна, хотя чувствуется выше.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке оценивают растяжку при плантарном фасциите на A, высший уровень. Не для подозреваемого перелома.
Боль в самой пяточной кости или боль, которая доходит до 6 из 10
Растяжка камбаловидной мышцы (только при плантарном фасциите)
В библиотеке упражнений: Растяжка камбаловидной мышцы (согнутое колено)
Встаньте в ту же позицию, держите пятку задней ноги на полу и согните заднее колено, пока не почувствуете растяжение ниже, около пятки. Камбаловидная мышца, глубокая мышца икры, расслабляется только при согнутом колене.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке оценивают растяжку при плантарном фасциите на A, высший уровень. Не для подозреваемого перелома.
Боль в самой пяточной кости или боль, которая доходит до 6 из 10
Подъёмы на носки сидя (только при плантарном фасциите)
В библиотеке упражнений: Подъёмы на носки
Сядьте, поставьте стопы на пол и поднимитесь на подушечки стоп. Руки на коленях добавляют сопротивление. При согнутом колене работает в основном камбаловидная мышца, глубокая мышца икры, а пятка почти не нагружается.
Доказательства: Умеренные. Рекомендации 2023 года оценивают силовые упражнения при плантарном фасциите на B. Этот шаг отдельно не проверялся. Не для подозреваемого перелома.
Боль в пятке выше 6 из 10 или усиление боли на следующее утро
Частые вопросы
Как понять, стрессовый перелом у меня или плантарный фасциит?
Обратите внимание, как меняется боль при ходьбе. Плантарный фасциит сильнее всего болит на первых шагах после отдыха и через несколько минут стихает. Стрессовый перелом пятки обычно появляется после резкого роста активности, боль нарастает, чем дольше вы идёте или бежите, а сжатие пятки с боков часто болезненно. Если ваша боль похожа на картину перелома, обратитесь к врачу.
Может ли рентген не показать стрессовый перелом пятки?
Да, часто. У 30 военнослужащих-новобранцев со стрессовым повреждением пятки на МРТ обычный рентген показал его лишь в 15 % случаев. По одному обзору, чувствительность рентгена при первом обращении составляет около 10 %, а через три недели от 30 до 70 %. Нормальный ранний рентген не исключает стрессовый перелом.
Нужна ли МРТ при боли в пятке?
При типичном плантарном фасциите не нужна: рекомендации 2023 года указывают, что визуализация обычно не требуется, если осмотр соответствует диагнозу. Если врач подозревает стрессовый перелом, самым точным методом считается МРТ. Систематический обзор 2016 года показал чувствительность МРТ от 68 до 99 %, тогда как у обычного рентгена от 12 до 56 %.
Что означает положительный тест сжатия?
Боль при сдавливании внутренней и наружной сторон пяточной кости навстречу друг другу указывает на стрессовый перелом пяточной кости, а у детей на болезнь Севера. Такая боль служит поводом обратиться к врачу, но не диагнозом. Мы не нашли исследования, где измеряли бы точность теста сжатия при стрессовых переломах пятки, поэтому безболезненное сжатие перелом не исключает.
Можно ли ходить со стрессовым переломом пятки?
Возможно, вы сможете, но продолжать нагружать пятку обычно не стоит. Лечение состоит в снижении активности до безболезненного уровня, а при сильной боли в минимальной нагрузке весом на стопу или полном её отсутствии на срок до шести недель, иногда с костылями или ортопедическим ботинком. Сколько ходьбы безопасно, должен подсказать врач.
Сколько времени восстанавливается стрессовый перелом пятки?
Для стрессовых переломов в целом восстановление занимает от четырёх недель до трёх месяцев или дольше с момента снижения активности. Стрессовые переломы пятки обычно хорошо восстанавливаются у людей без других проблем со здоровьем. Затем, когда боли уже нет, активность постепенно возвращают. О сроках при плантарном фасциите читайте в статье сколько длится плантарный фасциит.
Можно ли делать растяжку, если возможен стрессовый перелом?
Нет, пока врач не исключит перелом. Растяжка и силовые упражнения при плантарном фасциите имеют уровни A и B, но подозреваемому перелому сначала нужна меньшая нагрузка. Два кластерных рандомизированных исследования показали, что растяжка ног во время разминки не предотвращала стрессовые переломы, так что для кости растяжка не подходит.
Может ли плантарный фасциит перейти в стрессовый перелом?
Ни одно исследование не показывает, что плантарный фасциит переходит в перелом. Речь идёт о разных травмах: одна затрагивает фасцию, другая кость. У них может быть общий пусковой фактор, например резкий рост ходьбы или бега, а стрессовая реакция кости при продолжающейся нагрузке может перейти в перелом. Если характер боли меняется, её стоит проверить.
У кого бывают стрессовые переломы пятки?
Чаще всего у тех, кто резко увеличил тренировки: у бегунов, военнослужащих-новобранцев и спортсменов. Риск выше у бегунов, которые пробегают в среднем более 25 миль (около 40 км) в неделю, и у женщин по сравнению с мужчинами. Низкая доступность энергии, отсутствие менструаций и низкая плотность костей повышают риск, а в одном исследовании у новобранцев со стрессовыми переломами уровень витамина D был ниже.
Сначала обратитесь к врачу, если
- боль в пятке нарастает, чем дольше вы идёте или бежите, вместо того чтобы стихать
- сжатие пяточной кости с боков болезненно
- пятка отекла или на ней синяк, или одна точка на кости очень болезненна при надавливании
- боль началась после резкого роста тренировок или перехода на более твёрдую поверхность
- пятка болит в покое или будит вас ночью
- у вас уже был стрессовый перелом, пропадали менструации, есть расстройство пищевого поведения или низкая плотность костей
- вы не можете полностью встать на стопу или боль появилась после падения или подворота
- вы чувствуете жжение, покалывание или онемение в пятке или подошве
Всё это в виде плана
Walkito представляет собой приложение с упражнениями при боли в пятке и стопе. Его план рассчитан на боль в пятке по типу плантарного фасциита, а не на стрессовый перелом, поэтому если ваша боль похожа на картину перелома, обратитесь к врачу до начала занятий.
Перед каждым занятием вы оцениваете утреннюю боль в пятке, и план подстраивается под неё. Walkito не ставит диагноз.
Обновлено
Начните с 3-минутного занятия.
