Плантарный фасциит не проходит? Причины и что изменить
Когда плантарный фасциит не проходит, обычно дело в одном из нескольких: план состоит только из растяжки, нагрузка никогда не растёт, занятия бросают, как только становится легче, или что-то продолжает провоцировать боль. Иногда дело вовсе не в плантарном фасциите. И почти никогда это не значит, что ничего нельзя изменить: в исследовании, где 174 человека наблюдали около десяти лет, у 54 % симптомов не осталось, а у большинства остальных боль была лишь слабой (Hansen и коллеги, 2018).
Эта страница для этапа, когда всё застряло: вы уже пробовали растяжку, возможно, стельки, возможно, укол, а первые шаги по утрам всё ещё болят. Сколько обычно длится восстановление, описано в статье сколько длится плантарный фасциит. Здесь мы разберём частые причины застоя, как выглядит каждая из них, что изменить и когда стоит снова показаться врачу.
Останется ли плантарный фасциит навсегда, если он не проходит?
Главное из исследованийВ группе из 174 человек, которых наблюдали в среднем 9,7 года, у 54 % симптомов не было, а у 46 % какие-то симптомы остались, в основном слабые (Hansen и коллеги, 2018).
У большинства людей не останется. Обзор 2020 года сообщает, что у более чем 90 % людей состояние улучшается без операции, хотя на это может уйти от трёх до шести месяцев (Latt и коллеги, 2020). Сложнее понять, что происходит с теми, у кого и после этого всё стоит на месте.
Лучшие долгосрочные данные дало датское исследование, в котором наблюдали 174 человека с плантарным фасциитом, подтверждённым на УЗИ. В среднем через 9,7 года после начала симптомов у 54 % никаких симптомов не было. У остальных 46 % что-то осталось, но большинство описывало это как слабую боль. В среднем люди перепробовали 3,8 разных метода лечения (Hansen и коллеги, 2018).
Две детали делают это исследование более обнадёживающим, чем кажется на первый взгляд. Участники наблюдались в специализированной клинике и страдали от трудно поддающейся боли: 93 % в какой-то момент получили укол кортикостероида, а к нему обычно не переходят в первую очередь. Кроме того, «симптомы остались» означало любую оценку выше 0 из 10, так что сюда попали и люди с редкой лёгкой болью.
Исследование также показало, что фасция со временем становилась тоньше независимо от того, болело у человека или нет, и только у 24 % группы без боли фасция выглядела на УЗИ полностью нормальной. Поэтому снимок, на котором всё ещё видны изменения, не означает, что вам не может стать лучше. Полные сроки описаны в статье сколько длится плантарный фасциит.
Hansen 2018: диагноз поставлен 269 людям с 2001 по 2011 год, участвовали 174 (91 женщина, 83 мужчины), у 137 было контрольное УЗИ. Отсутствие симптомов означало 0 по всем шкалам боли (покой, ходьба, бег, давление). Толщина фасции уменьшилась с 6,9 мм и 6,7 мм до 4,3 мм в обеих группах. У женщин и у людей с болью в обеих пятках результаты были хуже (в обоих случаях P < 0,01). Авторы отмечают, что исследование не позволяет судить, какие методы лечения сработали.
Какая причина подходит вам?
Большинство застрявших случаев укладывается в одну или две из этих схем. Прочитайте средний столбец, найдите то, что похоже на вас, и перейдите к нужному разделу.
| Причина | Как это выглядит | Что изменить |
|---|---|---|
| Только растяжка | Недели растяжки, а первые шаги всё ещё резко болят | Добавьте силовые упражнения для икр |
| Нагрузка не растёт | Одни и те же лёгкие подъёмы месяцами | Повышайте постепенно, сохраняя тяжесть |
| Бросили слишком рано | Стало лучше, бросили, боль вернулась | Продолжайте в облегчённом объёме |
| Обострение и отказ | Один плохой день, неделя без занятий | Снизьте уровень, но не бросайте |
| Провоцирующие факторы | Долгие смены, пробежки или жёсткий голеностоп | Измените нагрузку, где можете |
| Это не плантарный фасциит | Ночная боль, покалывание, болят обе пятки | Пройдите повторный осмотр |
Вы только растягиваетесь?
Главное из исследованийВ исследовании с участием 48 человек группа подъёмов на носки через три месяца набрала на 29 баллов лучший результат по индексу функции стопы (Foot Function Index), чем группа растяжки (Rathleff и коллеги, 2015).
Растяжку стоит сохранить, но одной её может не хватить. Рекомендации 2023 года по боли в пятке дают растяжке подошвенной фасции и икры оценку A, высшую. Силовые упражнения для стопы и голеностопа они оценивают на B (Koc и коллеги, 2023). Многие домашние программы включают только первое.
В исследовании с участием 48 человек одна группа делала медленные тяжёлые подъёмы на носки с полотенцем под пальцами, а другая растягивала подошвенную фасцию. Через три месяца группа подъёмов набрала на 29 баллов лучший результат по индексу функции стопы. К году обе группы примерно сравнялись (Rathleff и коллеги, 2015). Значит, подъёмы на носки вместо растяжки не изменили итог через год, но привели к нему быстрее.
Как это выглядит: вы добросовестно растягиваетесь месяц или дольше, растяжка даётся легче, но первые шаги по утрам всё ещё резко болят. Что изменить: сохраните растяжку и добавьте упражнения для икр из следующего раздела. В статье подъёмы на носки при плантарном фасциите программа из исследования описана подробно.
Росла ли нагрузка хоть раз?
Главное из исследованийВ исследовании, где 70 человек три месяца делали подъёмы на носки, только 4 дошли до состояния, когда сами считали, что больше не нуждаются в лечении (Riel и коллеги, 2019).
Силовые упражнения помогают, только если со временем становятся тяжелее. Десять лёгких подъёмов на двух ногах, которые вы делаете месяцами, служат разминкой, а не нагрузкой. Ступени ниже ведут от двух ног к одной, а затем добавляют вес. Сама программа из исследования состояла из подъёмов на одной ноге с полотенцем под пальцами, в медленном темпе и с рюкзаком для дополнительного веса (Rathleff и коллеги, 2015).
То, как вы подбираете нагрузку, значит меньше, чем принято думать. В исследовании 2019 года 70 человек получили либо готовый пошаговый план подъёмов на носки, либо задание самим выбирать подходы и вес, настолько тяжёлый, насколько получится. Обе группы улучшились примерно одинаково. Самостоятельный выбор нагрузки не заставил людей делать больше (Riel и коллеги, 2019).
То же исследование помогает трезво оценить ожидания: после трёх месяцев подъёмов на носки 44 из 65 ответивших сказали, что им стало лучше, но только 4 из 70 почувствовали, что больше не нуждаются в лечении. Если через три месяца вам лучше, но ещё не до конца, вы в самой обычной группе, а не в той, где ничего не вышло.
Что изменить: переходите на следующую ступень, когда текущая два занятия подряд даётся легко, а следующее утро не хуже. Карточки ниже показывают ступени по порядку.
Растяжка подошвенной фасции
В библиотеке упражнений: Растяжка подошвенной фасции
Сядьте и положите стопу на колено другой ноги. Потяните пальцы на себя, пока не почувствуете растяжение в своде, а не в икре. Первую растяжку сделайте на краю кровати, ещё до того, как стопа коснётся пола.
Доказательства: Сильные. Рекомендации 2023 года по боли в пятке дают растяжке A, высшую оценку.
Резкая боль в пятке, которая не проходит, когда вы отпускаете стопу
Подъёмы на носки сидя
В библиотеке упражнений: Подъёмы на носки
Сядьте, стопы на полу, и поднимайтесь на подушечки стоп. Руки на коленях добавят сопротивления. При согнутом колене работает в основном камбаловидная мышца, более глубокая мышца икры, почти без нагрузки на пятку. Начните отсюда, если подъёмы стоя болезненны.
Доказательства: Умеренные. Рекомендации 2023 года оценивают силовые упражнения на B. Этот шаг отдельно не проверяли.
Боль в пятке выше 6 из 10 или более сильная боль на следующее утро
Подъёмы на носки на двух ногах
Встаньте на обе стопы, поднимитесь прямо вверх над большими пальцами и медленно опуститесь. Обе стопы делят нагрузку, пока икра привыкает к работе.
Доказательства: Умеренные. Рекомендации 2023 года оценивают силовые упражнения на B. Этот шаг отдельно не проверяли.
Боль в пятке выше 6 из 10 или более сильная боль на следующее утро
Удержание на носках
Поднимитесь на носки обеих стоп и замрите наверху. Не проседайте. Этот шаг пригодится в дни, когда повторения с движением даются слишком тяжело.
Доказательства: Умеренные. Рекомендации 2023 года оценивают силовые упражнения на B. Этот шаг отдельно не проверяли.
Боль в пятке выше 6 из 10 или более сильная боль на следующее утро
Подъёмы на носки с полотенцем
В библиотеке упражнений: Подъёмы на носки с полотенцем
Встаньте одной ногой на ступеньку, под пальцами свёрнутое полотенце. Поднимайтесь три секунды, задержитесь наверху на две и опускайтесь три секунды. На этом уровне добавьте вес, например рюкзак. Именно полотенце заставляет это упражнение работать на подошвенную фасцию, а не только на икру.
Доказательства: Умеренные. Программа из исследования с участием 48 человек, а рекомендации 2023 года оценивают силовые упражнения на B.
Боль в пятке выше 6 из 10 или более сильная боль на следующее утро
Riel 2019: 70 человек с плантарной фасциопатией по данным УЗИ, подъёмы на носки стоя в течение трёх месяцев. Боль по Foot Health Status Questionnaire: скорректированная средняя разница 6,9 балла, 95 % ДИ от минус 15,5 до плюс 1,7, незначимо. Улучшение по Global Rating of Change: 24 из 33 (нагрузка по самочувствию) и 20 из 32 (готовый план). Приемлемое для пациента состояние симптомов (Patient Acceptable Symptom State): 3 из 35 и 1 из 35.
Вы бросили, когда стало легче, или после обострения?
Главное из исследованийВ долгосрочном исследовании у 31,9 % людей, у которых в итоге не осталось симптомов, сначала был хотя бы один рецидив (Hansen и коллеги, 2018).
Рецидивы входят в обычный путь восстановления и не доказывают, что ничего не работает. В датском долгосрочном исследовании у 31,9 % людей, у которых в итоге не осталось симптомов, был хотя бы один рецидив, прежде чем боль ушла насовсем. Среди тех, у кого симптомы остались, у 77,5 % в какой-то момент был период без боли (Hansen и коллеги, 2018).
Отсюда следуют две типичные схемы:
- Бросить слишком рано. Боль стихает, упражнения уходят из жизни, а через несколько недель пятка возвращается к исходному состоянию. Что изменить: когда утра становятся хорошими, перейдите на облегчённую поддерживающую нагрузку, например на меньшее число силовых дней, вместо того чтобы бросать.
- Обострение, а затем отказ. Долгий день на ногах или новая обувь приводят к плохому утру, и вы бросаете всё на неделю. Что изменить: вернитесь на одну ступень назад по карточкам выше и продолжайте. Полный отказ лишает вас набранной силы.
Простое правило помогает отличить обострение от отката: боль во время упражнения примерно до 6 из 10 допустима, если она стихает и следующее утро не хуже. Этим правилом пользуется Walkito. Как самостоятельное правило его не проверяли, поэтому если утра становятся хуже неделя за неделей, обратитесь к врачу.
Ни одно исследование не проверяло, как долго продолжать поддерживающую нагрузку после того, как плантарный фасциит утих. Рекомендации 2023 года не устанавливают срок, когда можно прекратить силовые упражнения (Koc и коллеги, 2023).
Что-то продолжает провоцировать боль?
Главное из исследованийГоленостоп, сгибавшийся на 0 градусов или меньше, повышал шансы плантарного фасциита примерно в 23 раза по сравнению с голеностопом, сгибавшимся больше чем на 10 градусов, в исследовании с 50 случаями и 100 людьми в контрольной группе (Riddle и коллеги, 2003).
Нагрузка на стопу в остальное время дня может перевесить пользу упражнений. В сопоставленном исследовании 50 человек с плантарным фасциитом и 100 без него самым сильным фактором риска оказался жёсткий голеностоп: если он сгибался на 0 градусов или меньше, шансы повышались в 23,3 раза. Индекс массы тела выше 30 повышал их примерно в 5,6 раза, а работа стоя большую часть рабочего дня примерно в 3,6 раза (Riddle и коллеги, 2003).
Рекомендации 2023 года называют те же факторы, а также бег, и добавляют, что твёрдые поверхности с плохой амортизацией делают стояние и ходьбу на работе более рискованными (Koc и коллеги, 2023). Одно из этого можно изменить, другое нельзя:
- Жёсткий голеностоп или забитая икра. Продолжайте растяжку икры и камбаловидной мышцы; полный набор есть в статье забитые икры.
- Долгие смены на твёрдом полу. Обувь с амортизацией, коврик там, где вы стоите, и перерывы, чтобы посидеть, когда это возможно. См. статью болят ноги от стояния.
- Объём ходьбы или бега. Сократите расстояние или темп вместо того, чтобы бросать совсем. Если первые шаги следующим утром заметно хуже, нагрузка была чрезмерной. См. статью ходьба при плантарном фасциите.
- Масса тела. В долгосрочном исследовании вес не был связан с тем, как долго держались симптомы (Hansen и коллеги, 2018), так что речь не о том, кто виноват. Что известно на эту тему, описано в статье вес и плантарный фасциит.
Стельки могут снять часть давления с пятки, пока вы набираете силу, но рекомендации не советуют полагаться только на них ради быстрого облегчения (оценка B) и допускают их вместе с другими методами (оценка C). В статье стельки или упражнения эти варианты сравниваются.
Может быть, дело не в плантарном фасциите?
Может, и рекомендации требуют от врачей проверять это, когда симптомы не стихают. Рекомендации 2023 года по боли в пятке говорят, что врачу следует искать другие диагнозы, включая воспалительный артрит позвоночника и суставов (спондилоартрит), истончение жировой подушки пятки и доброкачественное уплотнение в фасции (плантарную фиброму), если картина не сходится или симптомы не уходят при лечении (Koc и коллеги, 2023).
Обзор 2020 года называет и другие причины боли под пяткой, в том числе защемление нерва (синдром тарсального канала или нерв Бакстера), стрессовый перелом пяточной кости, разрыв фасции и воспалительный артрит (Latt и коллеги, 2020). Признаки, которые указывают не на плантарный фасциит:
- Жжение, покалывание или онемение, или боль, которая отдаёт в свод или пальцы: возможна проблема с нервом.
- Боль усиливается, чем дольше вы идёте, вместо того чтобы стихать после первых шагов, и болит при сдавливании пятки с боков: см. статью плантарный фасциит или стрессовый перелом.
- Боль в задней части пятки, а не под ней: см. статью плантарный фасциит или ахиллово сухожилие.
- Глубокая боль, похожая на синяк, в центре пяточной подушки, сильнее на твёрдом полу и босиком: см. статью синдром жировой подушки пятки.
- Боль ночью или в покое: см. статью боль в пятке ночью.
- Болят обе пятки, есть долгая утренняя скованность или болят другие суставы. В долгосрочном исследовании боль в обеих пятках сочеталась с более медленным восстановлением, и авторы предположили, что она может указывать на воспалительное заболевание, которое не проверяли (Hansen и коллеги, 2018).
Что предлагают рекомендации, если одних упражнений не хватило?
Главное из исследованийВ исследовании с участием 180 человек укол кортикостероида в дополнение к подъёмам на носки, советам и пяточной подкладке не дал разницы, заметной для пациентов, ни в какой момент в течение года (Riel и коллеги, 2023).
Эти варианты стоит обсудить с врачом, а не пробовать дома. Все оценки взяты из рекомендаций 2023 года по боли в пятке, где A означает самую сильную рекомендацию (Koc и коллеги, 2023):
- Мануальная терапия (работа руками с суставами и мягкими тканями): A.
- Тейпирование, жёстким или эластичным тейпом, вместе с другими методами, для быстрого облегчения: A. См. статью тейпирование при плантарном фасциите.
- Ночные шины на срок от одного до трёх месяцев, если первые шаги продолжают болеть: A. См. статью ночная шина.
- Сухая игла для мышц икры и стопы: B.
- Низкоинтенсивный лазер в составе программы реабилитации, для кратковременного уменьшения боли: B.
- Стельки в сочетании с другими методами: C.
Рекомендации советуют не использовать стельки как единственный метод для быстрого облегчения (B) и не добавлять к растяжке лечебный ультразвук (A). Версия 2023 года не даёт никаких рекомендаций по ударно-волновой терапии.
Уколы кортикостероидов у части людей облегчают боль на короткое время, но доводы в пользу их добавления слабые. В исследовании с участием 180 человек все получили советы и пяточную подкладку; одна группа дополнительно делала подъёмы на носки, другая подъёмы на носки и получила укол. Разница между группами ни разу не достигла величины, которую замечают пациенты, ни в какой момент в течение года (Riel и коллеги, 2023). То же исследование не нашло явной дополнительной пользы от подъёмов на носки, что напоминает: ни одно дополнение не срабатывает наверняка.
Обзор 2020 года говорит, что людям, у которых боль сохраняется после как минимум шести месяцев лечения без операции, могут предложить малоинвазивные методы, например уколы или ударно-волновую терапию, а в отдельных случаях операцию (Latt и коллеги, 2020). Такие решения принимаются вместе со специалистом. Физиотерапевт также может очно проверить вашу технику и нагрузку: см. статью приложение или физиотерапия.
Riel 2023: советы + пяточная подкладка (n = 62), плюс тяжёлые медленные подъёмы на носки с нагрузкой по самочувствию (n = 59), плюс укол триамцинолона под контролем УЗИ (n = 59). Боль по Foot Health Status Questionnaire, минимально значимая разница 14,1 балла. Группа с уколом против группы только с советами: скорректированная разница 9,1 балла через три месяца (p = 0,023) и 5,2 балла за 52 недели (p = 0,045), ниже минимально значимой разницы. Значимой разницы между упражнениями и упражнениями с уколом, а также между советами и упражнениями не было ни в какой момент.
Когда стоит пройти повторный осмотр?
Покажитесь врачу снова, если несколько месяцев регулярных упражнений с растущей нагрузкой не изменили утреннюю боль, или раньше, если характер боли меняется. Обзор 2020 года говорит, что визуализацию оставляют для необычных случаев и для тех, кому не помогло лечение первой линии (Latt и коллеги, 2020), а рекомендации говорят, что врачу следует искать другие диагнозы, если симптомы не уходят (Koc и коллеги, 2023).
Чтобы приём прошёл с наибольшей пользой, возьмите с собой:
- Оценки утренней боли (первые шаги, от 0 до 10) за последние несколько недель, чтобы была видна динамика.
- Что вы делали, как часто и с каким весом: «подъёмы на носки» скажут врачу меньше, чем «на одной ноге, 4 подхода по 10, с рюкзаком».
- Что усиливает боль: смена, пробежка, новая обувь, хождение босиком.
- Всё, что не вписывается в плантарный фасциит: ночная боль, покалывание, боль в обеих пятках, боль в других суставах.
Спросите, подходит ли по-прежнему диагноз, изменит ли что-нибудь визуализация и какие из перечисленных выше вариантов из рекомендаций подходят именно вам.
Частые вопросы
Почему плантарный фасциит не проходит?
Частые причины: программа из одной растяжки без силовых упражнений для икр, нагрузка, которая никогда не становится тяжелее, отказ от занятий, когда боль стихает или после обострения, и повседневная нагрузка вроде долгих смен или пробежек. Иногда дело не в плантарном фасциите. Рекомендации 2023 года оценивают растяжку на A, а силовые упражнения на B, так что большинству программ нужно и то, и другое.
Плантарный фасциит остаётся навсегда?
Обычно нет. Примерно у 90 % людей состояние улучшается без операции. В трудной группе из 174 человек, которых наблюдали в среднем 9,7 года, у 54 % симптомов не было, а у большинства остальных симптомы были лишь слабыми. У некоторых людей слабые симптомы действительно держатся годами, поэтому, если всё застряло, стоит пройти повторный осмотр.
Может ли хронический плантарный фасциит ещё пройти?
Да. В долгосрочном исследовании люди продолжали избавляться от симптомов спустя долгое время после первого года, а у 77,5 % тех, у кого боль осталась, в какой-то момент был период без боли. Фасция со временем становилась тоньше независимо от того, была боль или нет. Медленное восстановление не означает, что вы застряли навсегда.
Нужно ли прекращать упражнения при обострении боли в пятке?
Обычно не полностью. Вернитесь на ступень назад, например с подъёмов на одной ноге на подъёмы на двух ногах, и продолжайте. Рецидивы встречаются часто: у 31,9 % людей, у которых в долгосрочном исследовании не осталось симптомов, сначала был хотя бы один. Обратитесь к врачу, если утра становятся хуже неделя за неделей.
Достаточно ли растяжки при плантарном фасциите?
Некоторым достаточно, но силовые упражнения для икр могут помочь быстрее. Рекомендации 2023 года оценивают растяжку на A, а силовые упражнения на B. В исследовании с участием 48 человек тяжёлые подъёмы на носки через три месяца дали лучший результат, чем растяжка, хотя к году группы примерно сравнялись.
Помогают ли уколы кортикостероидов, если плантарный фасциит не проходит?
Они могут на время облегчить боль, но дополнительная польза выглядит небольшой. В исследовании с участием 180 человек укол в дополнение к подъёмам на носки, советам и пяточной подкладке не дал разницы, заметной для пациентов, ни в какой момент в течение года. Подходит ли он вам, решает ваш врач.
Когда при плантарном фасциите рассматривают операцию?
Только после долгого лечения без операции. Обзор 2020 года говорит, что операцию рассматривают, когда боль и ограничения сохраняются, несмотря как минимум на шесть месяцев лечения без операции, и что на этом этапе можно рассмотреть и малоинвазивные методы, например уколы или ударно-волновую терапию. Решение принимает вместе с вами специалист по стопе и голеностопу.
Может ли боль в пятке быть не плантарным фасциитом?
Да. Рекомендации 2023 года предписывают врачам искать другие причины, если симптомы не стихают, например воспалительный артрит или истончение жировой подушки пятки. Среди других причин встречаются защемление нерва и стрессовый перелом пяточной кости. Жжение, покалывание, ночная боль или боль, которая усиливается при ходьбе, служат поводом показаться врачу.
Помогают ли стельки, если плантарный фасциит не проходит?
Они могут помочь как часть более широкого плана. Рекомендации 2023 года не советуют использовать стельки как единственный метод для быстрого облегчения (оценка B) и допускают их в сочетании с другими методами (оценка C). Сочетайте их с растяжкой и силовыми упражнениями для икр, а не полагайтесь только на них.
Сначала обратитесь к врачу, если
- боль усиливается неделя за неделей, а не просто держится на одном уровне
- боль началась после падения, прыжка или внезапного щелчка, или вы не можете наступить на ногу
- больно при сдавливании пятки с боков или боль нарастает, чем дольше вы идёте
- вы чувствуете жжение, покалывание или онемение в пятке, своде или пальцах
- боль будит вас ночью или беспокоит в покое
- болят обе пятки и есть долгая утренняя скованность, или другие суставы болят или опухли
- пятка покраснела, горячая или опухла, или у вас температура
- у вас диабет, снижена чувствительность стоп или плохое кровообращение
Всё это в виде плана
Walkito представляет собой приложение с упражнениями для пятки и стопы. Оно не может сказать, почему ваша пятка не идёт на поправку, и не заменяет осмотр врача, но закрывает то, чего часто не хватает: силовые упражнения для икр, которые со временем становятся тяжелее, и облегчённое занятие в плохое утро вместо недели без занятий.
Перед каждым занятием вы оцениваете утреннюю боль в пятке, и план подстраивается. Каждые 14 дней короткий тест проверяет силу икр, удержание свода и равновесие, чтобы вы видели, есть ли сдвиги. Walkito не ставит диагнозов.
Обновлено
Начните с 3-минутного занятия.
