Плоскостопие и боль в колене: есть ли связь и что помогает?

Может ли плоскостопие вызывать боль в колене?

Главное из исследованийСреди 1 903 пожилых людей при самых плоских стопах шансы частой боли в колене были в 1,3 раза выше, чем при всех остальных стопах (Gross и коллеги, 2011).

Несколько крупных исследований связывают плоскостопие с болью в колене, но ни одно не доказывает, что боль вызывает именно свод. Связь небольшая и проявляется в основном при самых плоских стопах.

Самое известное исследование выполнено в рамках Фремингемских исследований в США. Gross и коллеги измерили отпечатки стоп 1 903 пожилых людей (средний возраст 65 лет) и расспросили их о боли в колене. Результаты 2011 года при самых плоских стопах по сравнению со всеми остальными стопами:

• Боль в колене: шансы боли в колене в большинство дней были в 1,3 раза выше.
• Хрящ: в 1,4 раза выше шансы повреждения хряща с внутренней стороны коленного сустава на МРТ. Хрящ представляет собой гладкий слой, покрывающий концы костей.
• Остальные части колена: связи с повреждениями в других частях колена не было.

Второе исследование касалось молодых людей. Kosashvili и коллеги в 2008 году проанализировали данные 97 279 молодых призывников. Боль в передней части колена была у 7 процентов призывников с умеренным или выраженным плоскостопием и у 4 процентов с лёгким плоскостопием или обычным сводом. Лёгкое плоскостопие, на которое пришлось 74 процента всех случаев плоскостопия, дополнительного риска не несло.

В обоих исследованиях людей обследовали один раз, поэтому они не могут сказать, была ли стопа первой. Авторы Фремингемского исследования также отметили, что по отпечатку трудно отличить плоскую стопу от широкой и полной, а масса тела сама по себе влияет на колено.

Gross 2011: одномоментное исследование, отношение шансов для боли в колене 1,3 (95 % ДИ от 1,1 до 1,6), для повреждения хряща в медиальном тибиофеморальном отделе 1,4 (95 % ДИ от 1,1 до 1,8), с поправкой на возраст, пол и индекс массы тела. Kosashvili 2008: ретроспективный анализ, степень плоскостопия оценивал ортопед, боль в передней части колена отнесена к пателлофеморальному суставу.

Gross KD, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, Roemer FW, Dufour AB, Gensure RH, Hannan MT. Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. Arthritis Care & Research. 2011;63(7):937–944.

Kosashvili Y, Fridman T, Backstein D, Safir O, Bar Ziv Y. The correlation between pes planus and anterior knee or intermittent low back pain. Foot & Ankle International. 2008;29(9):910–913.

Где именно болит колено при плоскостопии?

Боль в колене, связанную с плоскостопием, обычно описывают в одном из двух мест. Это разные проблемы, и подход к ним разный.

• Вокруг или позади надколенника (коленной чашечки). Такую боль называют пателлофеморальной болью. Она обычно нарастает постепенно и усиливается при приседаниях, на лестнице, при беге, прыжках или долгом сидении с согнутым коленом. Она часто встречается у подростков и активных взрослых. По этой проблеме больше всего исследований о форме стопы, и большая часть этой страницы посвящена ей.
• С внутренней стороны колена, у пожилого человека. Такая боль чаще связана с остеоартритом (в русскоязычной практике его чаще называют остеоартрозом или гонартрозом), то есть изменениями сустава, связанными с износом. Фремингемское исследование обнаружило, что повреждение хряща с внутренней стороны колена чаще встречалось при самых плоских стопах, что соответствует этой картине. Но исследование показывает лишь связь в одной точке времени.

Колено, которое опухло после скручивания, блокируется или подкашивается, означает другую историю. Это указывает на мениск (хрящевую прокладку внутри колена) или связку, и здесь нужен врач.

Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95.

Gross KD, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, Roemer FW, Dufour AB, Gensure RH, Hannan MT. Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. Arthritis Care & Research. 2011;63(7):937–944.

Как плоская стопа может влиять на колено?

Обычное объяснение строится на цепочке: когда стопа заваливается внутрь, большеберцовая кость разворачивается внутрь вместе с ней, и колено смещается внутрь. Заваливание стопы внутрь называют пронацией, и в каком-то объёме она является нормальной частью каждого шага. Идея в том, что избыток пронации меняет то, как надколенник скользит по своей борозде.

Стопа и голень действительно поворачиваются вместе. Объясняет ли это боль в колене, менее ясно, и проспективных данных мало. Это изучали два обзора:

• Barton и коллеги, 2009: обзор собрал 24 исследования того, как ходят и бегают люди с болью в области надколенника. Он нашёл некоторые различия на уровне пяточной кости и больший разворот бедра внутрь у бегунов. Но проспективных исследований с пригодными данными обзор не нашёл. Исследования, которые удалось оценить, сравнивали людей, у которых боль уже была, с людьми без боли, а так нельзя отделить причину от следствия.
• Neal и коллеги, 2014: обзор объединил 21 проспективное исследование с участием 6 228 человек, то есть исследования, где людей наблюдают во времени, чтобы увидеть, кто получит травму. Заваленная внутрь стопа оказалась явным фактором риска периостита голени (боли по внутреннему краю голени). Для боли в области надколенника доказательства были очень ограниченными, а эффекты небольшими. Авторы пришли к выводу, что форма стопы является лишь одной частью более широкой оценки, а не ответом сама по себе.

На верхнем конце той же цепочки находится тазобедренный сустав. Слабые мышцы по наружной стороне бедра позволяют бедру разворачиваться внутрь, и это может тянуть колено внутрь сверху. Это одна из причин, по которым упражнения при боли в области надколенника начинаются с бедра, а не со стопы.

Neal 2014: величина эффекта для пронированной стопы и пателлофеморальной боли от 0,28 до 0,33. Barton 2009: проспективных исследований с достаточными данными для расчёта величины эффекта нет; выводы основаны на исследованиях «случай-контроль».

Barton CJ, Levinger P, Menz HB, Webster KE. Kinematic gait characteristics associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Gait & Posture. 2009;30(4):405–416.

Neal BS, Griffiths IB, Dowling GJ, et al. Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research. 2014;7(1):55.

Что должен проверить врач при боли в колене и плоскостопии?

Обычно врач сначала смотрит колено, а потом стопу. Задача: понять, что именно болит в колене, а затем, добавляют ли нагрузку стопа, бедро или тренировки. Клинические рекомендации американских физических терапевтов 2019 года по боли в области надколенника перечисляют простые двигательные тесты, например приседание, шаг вниз со ступеньки и приседание на одной ноге, чтобы увидеть, что вызывает боль и как двигается нога.

Что, скорее всего, проверит физиотерапевт (реабилитолог), спортивный врач или подолог:

• Где именно болит и что вызывает боль (лестница, приседания, сидение, бег).
• Было ли колено опухшим, блокировалось ли, подкашивалось ли, была ли травма при скручивании или падении.
• Как двигаются колено, бедро и стопа при приседании или шаге вниз со ступеньки.
• Сила мышц по наружной и задней поверхности бедра и мышц бедра спереди.
• Гибкое у вас плоскостопие (свод возвращается, когда вы сидите или стоите на носках) или жёсткое. Быстрая проверка описана на странице «Плоскостопие».
• У пожилых людей признаки остеоартрита колена, для которых может понадобиться рентген.

Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95.

Помогают ли стельки при боли в колене из-за плоскостопия?

Главное из исследованийВ испытании с участием 179 взрослых с болью в области надколенника фигурные стельки на короткой дистанции оказались лучше плоских вкладышей, но не лучше физиотерапии (Collins и коллеги, 2008).

Фигурные стельки могут облегчить боль в передней части колена на короткое время, но мало что добавляют, если вы уже делаете хорошие упражнения.

Самая наглядная проверка: испытание 2008 года в журнале BMJ. Collins и коллеги разделили 179 взрослых в возрасте от 18 до 40 лет с болью вокруг надколенника на четыре группы:

• Готовые фигурные стельки.
• Плоские вкладыши.
• Физиотерапия: упражнения для мышц бедра, тейпирование, мануальные техники и советы.
• Стельки плюс физиотерапия.

Фигурные стельки оказались лучше плоских вкладышей примерно через полтора месяца. Они не были лучше физиотерапии, и добавление их к физиотерапии не улучшило результаты. Через год во всех четырёх группах наступило заметное улучшение.

Небольшое испытание Mølgaard и коллег 2018 года отобрало 40 человек с болью в области надколенника, у которых пятка заваливалась внутрь сильнее обычного. Добавление упражнений для стопы и индивидуальных стелек к упражнениям для колена дало на 8,9 балла больше облегчения боли по 100-балльной шкале колена через четыре месяца. Через двенадцать месяцев разница между группами уже не была статистически значимой. Испытание не может сказать, что дало разницу: стельки, упражнения для стопы или дополнительные занятия.

Рекомендации 2019 года сводят это так: готовые стельки можно использовать людям, у которых стопа заваливается внутрь сильнее обычного, только для кратковременного облегчения боли и всегда вместе с упражнениями. Доказательств, чтобы предпочесть индивидуальные стельки готовым, оказалось слишком мало. О спорах вокруг стелек в целом читайте на странице «Стельки или упражнения».

Collins 2008: одинарное слепое РКИ, исходы примерно через полтора месяца, через три месяца и через год; фигурные стельки против плоских вкладышей по общему улучшению, число людей, которым нужно дать стельки, чтобы один получил пользу (NNT), 4. Один из авторов получал финансирование от производителя стелек. Mølgaard 2018: подшкала боли KOOS, 8,9 балла (95 % ДИ от 0,4 до 17,4). Willy 2019: уровень A.

Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ. 2008;337:a1735.

Mølgaard CM, Rathleff MS, Andreasen J, et al. Foot exercises and foot orthoses are more effective than knee focused exercises in individuals with patellofemoral pain. Journal of Science and Medicine in Sport. 2018;21(1):10–15.

Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95.

Какие упражнения помогают при боли в колене, если у вас плоскостопие?

Главное из исследованийКлинические рекомендации американских физических терапевтов 2019 года дают комбинированным упражнениям для бедра и колена высший уровень A при боли вокруг надколенника (Willy и коллеги).

При боли вокруг надколенника лучшие доказательства у упражнений для тазобедренной области и бедра, а не для свода стопы. Рекомендации американских физических терапевтов 2019 года дают комбинированным упражнениям для бедра и колена высший уровень A. Международный консенсус 2016 года говорит то же самое и добавляет, что упражнения для бедра вместе с упражнениями для колена предпочтительнее одних упражнений для колена.

Упражнения для тазобедренной области нацелены на мышцы по наружной и задней поверхности бедра. Упражнения для колена укрепляют переднюю поверхность бедра: приседания или разгибание колена с сопротивлением. Плоскостопие этих советов не меняет, и ни одно испытание не проверяло только упражнения для стопы при боли в колене у людей с плоскостопием.

Если свод тоже ноет, «короткая стопа» и тренировка баланса являются разумным дополнением, хотя данные о том, что они помогают колену, пока предварительные. Полный комплекс для стоп есть на странице «Упражнения при плоскостопии».

Walkito является приложением для стоп и голеней, в нём нет целей и упражнений для колена. В его план входит отведение бедра (подъём ноги в сторону), которое начинается с 3 подходов по 10 на каждую сторону. Часть для колена может составить физиотерапевт.

Прекратите на сегодня, если боль в колене дошла до 6 из 10 или если на следующее утро колену явно хуже. Некоторая ноющая боль при нагрузке на колено в таких программах встречается часто.

Отведение бедра стоя с резинкой

Наденьте резинку на лодыжки и держитесь за стену. Стойте прямо на одной ноге и отведите другую ногу в сторону, носок смотрит вперёд. Не отклоняйтесь в противоположную сторону. Медленно опустите. Подробности на странице «Отведение бедра».

Доказательства: Умеренные. Упражнения для тазобедренной области входят в комбинированную программу для бедра и колена, которой рекомендации 2019 года дают уровень A. Именно это упражнение отдельно не проверяли.

Боль в колене или бедре дошла до 6 из 10

«Короткая стопа»

Сядьте, стопа стоит на полу. Укоротите стопу, подтягивая подушечку к пятке, чтобы свод приподнялся. Не поджимайте пальцы. Удержите и расслабьтесь. Подробнее на странице «Короткая стопа».

Доказательства: Ранние. В составе комбинированной программы меняла форму свода при гибком плоскостопии. Отдельно при боли в колене не проверялась.

Боль в стопе или колене дошла до 6 из 10

Стойка на одной ноге

Встаньте на одну ногу у стены, колено слегка согнуто. Колено направлено над пальцами и не уходит внутрь. Смотрите в одну точку на стене.

Доказательства: Ранние. Тренирует согласованный контроль стопы, колена и бедра. Испытаний одной лишь работы на баланс при боли в колене и плоскостопии нет.

Боль в колене дошла до 6 из 10

Консенсус Crossley 2016: упражнения для бедра и колена рекомендованы для уменьшения боли и улучшения функции на короткой, средней и долгой дистанции. Данные о «короткой стопе»: Brijwasi 2023 (52 человека, комбинированная программа изменила форму свода); обзор Cheng 2024 (одна лишь «короткая стопа» не дала явного изменения формы стопы в целом).

Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95.

Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Collins NJ, Rathleff MS, Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). British Journal of Sports Medicine. 2016;50(14):844–852.

Brijwasi T, Borkar P. A comprehensive exercise program improves foot alignment in people with flexible flat foot: a randomised trial. Journal of Physiotherapy. 2023;69(1):42–46.

Cheng J, Han D, Qu J, et al. Effects of short foot training on foot posture in patients with flatfeet: a systematic review and meta-analysis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2024;37(4):839–851.

Можно ли продолжать бегать при плоскостопии и боли в колене?

Многие бегуны с плоскостопием и болью в области надколенника продолжают бегать со сниженной нагрузкой, пока набирают силу. Частый подход: постепенное возвращение, когда частоту, интенсивность и длительность пробежек увеличивают по одному шагу за раз.

Рекомендации также упоминают переобучение походке, с более слабыми доказательствами (уровень C): врач учит вас делать более короткие и частые шаги или не давать бедру уходить внутрь. Бегунам с плоскостопием часто советуют стабилизирующую обувь и стельки. По стелькам испытания выше показывают в лучшем случае кратковременное облегчение, так что пробуйте их, если в них комфортно.

Если бег вызывает острую боль, хромоту или отёк, остановитесь и покажитесь врачу. Боль по внутреннему краю голени является отдельной проблемой; смотрите страницу «Периостит голени: упражнения».

Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1–CPG95.