WalkitoСкачать приложениеУпражнения при дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы: что помогает и когда
Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, часто сокращаемая до PTTD, возникает, когда сухожилие, поддерживающее свод по внутренней стороне голеностопа, ослабевает или воспаляется. Это самая частая причина приобретённого плоскостопия у взрослых. Упражнения могут помочь на ранних стадиях, но не каждая стадия одинаково откликается, а доказательная база всё ещё ограничена. На этой странице вы найдёте стадии, упражнения с наибольшей поддержкой и то, когда в поле зрения входит ортез или операция.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит за внутренней лодыжкой и прикрепляется под стопой. Оно удерживает свод при ходьбе. Когда сухожилие дегенерирует, свод опускается, пятка отклоняется наружу, а боль оседает вдоль внутренней стороны голеностопа или среднего отдела стопы. Систематический обзор 2018 года нашёл только три рандомизированных или контролируемых исследования общей численностью 93 человека, так что доказательная база здесь значительно тоньше, чем при таких состояниях, как плантарный фасциит или тендинит ахиллова сухожилия.
Walkito превращает эти упражнения в короткий план на каждый день, который подстраивается под то, как стопы чувствовали себя утром. Скачать Walkito в App Store →
Что такое дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы?
Задняя большеберцовая мышца (tibialis posterior) расположена в глубоком слое икры. Её сухожилие проходит за внутренней лодыжкой и веером прикрепляется к нескольким костям среднего отдела стопы. При ходьбе оно подтягивает свод и контролирует, насколько стопа заваливается внутрь. Когда сухожилие дегенерирует или рвётся, эта поддержка теряется.
PTTD является самой частой причиной приобретённого плоскостопия у взрослых. Она чаще встречается у женщин, у людей старше 40 лет и при повышенном ИМТ. Факторы риска включают гипертонию, диабет и предшествующие инъекции стероидов вблизи сухожилия. Боль обычно ощущается за внутренней лодыжкой или ниже неё и усиливается при нагрузке, особенно при ходьбе в гору или по неровной поверхности.
У этой проблемы есть и клинический термин тендинопатия задней большеберцовой мышцы. В более ранних источниках иногда используют «тендинит задней большеберцовой мышцы», если проблема в основном воспалительная, или «недостаточность сухожилия задней большеберцовой мышцы», если сухожилие удлинилось и свод начал опускаться. Все три термина описывают один и тот же спектр.
Какие стадии бывают у PTTD?
Врачи выделяют четыре стадии PTTD. Стадия определяет, насколько вероятно, что помогут упражнения и стельки, или стоит обсудить ортез, ортопедический сапожок или операцию.
Стадия I означает, что сухожилие воспалено, но ещё цело. Свод выглядит нормально. Есть боль и иногда лёгкий отёк за внутренней лодыжкой. Сила при подъёме на носок на одной ноге обычно снижена по сравнению с другой стороной, но форма стопы не изменилась. Упражнения и поддерживающие стельки являются основным подходом.
Стадия II означает, что сухожилие удлинилось или частично порвалось. Свод опустился, пятка отклонилась наружу, но деформация ещё подвижна, то есть врач может вернуть стопу в правильное положение руками. Эту стадию охватывает большинство исследований по упражнениям. Стельки, растяжка и прогрессивное укрепление составляют стандартную консервативную программу.
Стадия III означает, что деформация стала ригидной. Стопу нельзя вернуть в правильное положение, и часто присутствуют артрозные изменения в суставах ниже голеностопа. Упражнения сами по себе вряд ли изменят форму стопы на этой стадии. Обычно обсуждают хирургическую оценку.
Стадия IV добавляет вовлечение голеностопного сустава. Голеностоп наклоняется в вальгусное положение (кнаружи). Это самая продвинутая стадия, и она, как правило, требует хирургического вмешательства.
Большинство людей, которые ищут упражнения при PTTD, находятся на стадии I или II. Если вы не уверены, какая стадия у вас, врач может определить это при осмотре и, при необходимости, с помощью визуализации. Тест «подъём на носок на одной ноге», когда вы пытаетесь подняться на одну стопу, является быстрой проверкой: трудность при подъёме, боль во время подъёма или отсутствие поворота пятки внутрь наверху указывают на слабость задней большеберцовой мышцы.
Что говорят исследования об упражнениях?
Систематический обзор 2018 года выявил три рандомизированных контролируемых исследования общей численностью 93 участника. Два тестировали укрепление поверх стелек и растяжки; третье тестировало укрепление и тренировку баланса по сравнению с отсутствием вмешательства. Обзор нашёл умеренные размеры эффекта (SMD 0,6-1,2) для эксцентрического укрепления в снижении боли и ограничений по сравнению со стельками и растяжкой без укрепления.
Крупнейшим из трёх было РКИ 2009 года с 36 участниками со стадией I или II PTTD. Участников распределили в одну из трёх групп на три месяца: только стельки и растяжка, стельки плюс растяжка плюс концентрические упражнения, стельки плюс растяжка плюс эксцентрические упражнения. Обе группы с упражнениями улучшились больше, чем группа только со стельками. Эксцентрическая группа к концу программы достигла нагрузок в 3,3 раза выше, чем концентрическая, хотя оба типа упражнений уменьшили боль.
Второе РКИ, опубликованное в 2015 году, рандомизировало 39 человек со стадией II PTTD в группу стелек с растяжкой или стелек с растяжкой плюс укрепление (включая упражнения с лентой и подъёмы на носки). Обе группы улучшились, но группа укрепления не отделилась значимо от группы растяжки по первичному показателю. Авторы предположили, что доза укрепления могла быть недостаточной.
Авторы обзора заключили, что данные поддерживают добавление прогрессивных силовых упражнений к стелькам при ранней PTTD, но призвали к более крупным исследованиям. Это область, где наука всё ещё догоняет клиническую практику.
Ross 2018: 3 исследования, n = 93. Kulig 2009: n = 36, 3 группы, 3 месяца, Foot Function Index, боль по ВАШ. Houck 2015: n = 39, 2 группы, 3 месяца, FAAM.
Упражнения
Упражнения ниже нацелены на заднюю большеберцовую мышцу и мышцы, поддерживающие свод. Поворот стопы внутрь с лентой тренирует заднюю большеберцовую мышцу напрямую. Подъёмы на носки с акцентом на свод нагружают сухожилие при функциональном движении. «Короткая стопа» укрепляет собственные мышцы стопы, которые помогают своду. Растяжка икры направлена на частую находку при PTTD: ограниченное тыльное сгибание голеностопа.
Программы упражнений в исследованиях также включали растяжку икры и стельки. Стельки не были факультативными ни в одном исследовании. Если у вас PTTD, стелька с поддержкой свода является частью программы, а не заменой упражнений или наоборот.
Поворот стопы внутрь с лентой
Сядьте, ноги вытянуты перед собой, резиновая лента обёрнута вокруг передней части стопы. Другой конец закреплён за ножку стола или кто-то держит его снаружи. Поворачивайте стопу внутрь против ленты, колено неподвижно. Движение идёт от голеностопа, а не от всей ноги.
Доказательства: Умеренные. Поворот стопы внутрь с сопротивлением входил в протокол упражнений РКИ Kulig 2009 года. Избирательная активация задней большеберцовой мышцы подтверждена при инверсии (Kulig, 2004, МРТ).
Резкая боль за внутренней лодыжкой
Подъёмы на носки (с мячом между лодыжками)
Встаньте на обе стопы с маленьким мячом или свёрнутым полотенцем между внутренними лодыжками. Поднимайтесь на носки, одновременно сжимая мяч внутрь. Сжатие подключает заднюю большеберцовую мышцу. Переходите к подъёмам на одной ноге, когда двуногий вариант даётся легко два занятия подряд.
Доказательства: Умеренные. Подъёмы на носки с акцентом на свод входили в РКИ Houck 2015 года. МРТ показывает умеренную активацию задней большеберцовой мышцы при подъёмах на носки (Kulig, 2004).
Боль за внутренней лодыжкой выше 6 из 10
Короткая стопа сидя
Сядьте, стопа стоит на полу. Не поджимая пальцы, подтяните подушечку стопы к пятке. Свод должен слегка подняться. Это тренирует собственные мышцы стопы, которые работают совместно с задней большеберцовой мышцей для поддержки свода.
Доказательства: Умеренные. «Короткая стопа» входила в комбинированную программу в исследованиях по коррекции плоскостопия. Обзор 2024 года показал улучшение положения стопы в программах длиннее шести недель.
Боль в своде или по внутренней стороне голеностопа
Растяжка икры (прямое колено)
Руки на стене. Задняя нога прямая, пятка на полу, таз вперёд. Удерживайте, пока не почувствуете растяжение в верхней части икры. Ограниченное тыльное сгибание голеностопа часто встречается при PTTD и может способствовать компенсаторной пронации.
Доказательства: Умеренные. Растяжка икры входила во все три исследования по упражнениям при PTTD как базовое вмешательство.
Боль в ахилловом сухожилии
Помогают ли стельки и нужно ли их носить во время упражнений?
Во всех исследованиях по упражнениям при PTTD стельки использовались как часть базового вмешательства. Стельки тестировались не против упражнений, а с упражнениями поверх. РКИ 2009 года показало, что стельки и растяжка сами по себе улучшили функцию, а добавление упражнений улучшило её дополнительно.
Жёсткая или полужёсткая стелька с поддержкой свода не даёт своду проседать при стоянии и ходьбе. Для упражнений на этой странице поворот стопы внутрь и «короткую стопу» можно делать босиком, но подъёмы на носки следует выполнять в той же поддерживающей обуви, в которой вы ходите, потому что свод нуждается в поддержке под нагрузкой.
Готовых стелек с поддержкой свода может быть достаточно на стадии I. На стадии II, где деформация больше, чаще используют индивидуальные стельки. Врач или ортопед помогут решить, что уместно.
Когда обсуждают ортез или операцию?
Ортопедический сапожок или бандаж для голеностопа иногда применяют на стадии I или II PTTD, когда боль слишком сильна для упражнений. Сапожок иммобилизирует сухожилие, чтобы стихло острое воспаление. Это краткосрочная мера, а не долгосрочная программа. Когда боль снижается достаточно, подключаются упражнения и стельки.
Операцию обычно обсуждают, если консервативные меры не улучшили симптомы за несколько месяцев или деформация прогрессировала до стадии III или IV. Хирургические варианты варьируют от восстановления и переноса сухожилия на ранних стадиях до артродеза (сращения суставов) на поздних. Решение зависит от стадии, степени деформации и конкретного человека.
Эта страница не описывает хирургические варианты подробно. Если вы на стадии III или IV, или симптомы стадии II не отвечают на упражнения и стельки на протяжении нескольких месяцев, специалист по стопе и голеностопу может обсудить следующие шаги.
Как PTTD связана с плоскостопием?
PTTD является самой частой причиной приобретённого плоскостопия у взрослых, то есть плоской стопы, которая развивается во взрослом возрасте, а не присутствует с детства. Если у вас были нормальные своды и они начали опускаться с одной стороны, с болью за внутренней лодыжкой, PTTD является наиболее вероятным объяснением.
Врождённое гибкое плоскостопие, существующее с детства, описывает другую ситуацию. Оно может никогда не вызывать боли. Упражнения пересекаются: «короткая стопа», поворот стопы внутрь с лентой и подъёмы на носки встречаются и в гайде упражнения при плоскостопии, и в программах при PTTD. Но клинический контекст разный, и PTTD обычно требует стелек и более тщательного наблюдения, потому что сухожилие дегенерирует, а не просто является податливым.
Если вы не уверены, давнее у вас плоскостопие или новое, врач может сравнить обе стопы, проверить сухожилие и оценить положение пятки при стоянии.
Через сколько наступает улучшение?
Два РКИ длились три месяца. Оба показали улучшение к концу программы, но ни одно не наблюдало участников в долгосрочной перспективе. Небольшое пилотное исследование 10 пациентов той же группы авторов тоже длилось около двух с половиной месяцев эксцентрической нагрузки дважды в день и показало улучшение симптомов и некоторые изменения сухожилия по данным УЗИ.
В клинической практике улучшение от стадии I или II PTTD при упражнениях и стельках измеряется месяцами, а не неделями. Дегенерация сухожилия не разворачивается быстро. Разумное ожидание: уменьшение боли и улучшение функции за три-шесть месяцев, с последующими поддерживающими упражнениями. Если улучшения нет после трёх месяцев последовательных упражнений и стелек, стоит вернуться к врачу для переоценки стадии.
Частые вопросы
Какие упражнения помогают при дисфункции заднего большеберцового сухожилия?
Систематический обзор 2018 года трёх исследований с 93 участниками показал, что эксцентрические и концентрические силовые упражнения, добавленные к стелькам и растяжке, уменьшили боль и улучшили функцию больше, чем стельки и растяжка без упражнений (Ross, 2018). Протестированные упражнения включают поворот стопы внутрь с лентой, прогрессивные подъёмы на носки и растяжку икры.
Можно ли обратить PTTD упражнениями?
На стадиях I и II, когда сухожилие воспалено или удлинилось, но стопа ещё подвижна, упражнения и стельки могут уменьшить боль и улучшить функцию. Ни одно исследование не показало, что упражнения разворачивают дегенерацию сухожилия или возвращают опустившийся свод на прежнюю высоту. На стадиях III и IV, когда деформация ригидна, упражнения сами по себе вряд ли изменят форму стопы.
В чём разница между PTTD и плоскостопием?
PTTD является самой частой причиной приобретённого плоскостопия у взрослых, когда плоская стопа развивается во взрослом возрасте из-за ослабления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Врождённое плоскостопие, существующее с детства, описывает другую ситуацию. Оно может никогда не вызывать боли. PTTD обычно затрагивает одну сторону, ухудшается со временем и сопровождается болью за внутренней лодыжкой.
Как ощущается боль при дисфункции заднего большеберцового сухожилия?
Боль обычно ощущается за внутренней лодыжкой или ниже неё. Она может распространяться вдоль внутреннего свода. Усиливается при нагрузке, особенно при ходьбе в гору, по неровной поверхности или при стойке на одной ноге. Область может отекать. Частый ранний признак: трудности с подъёмом на носок на одной ноге на поражённой стороне.
Нужны ли стельки при PTTD?
Во всех исследованиях по упражнениям при PTTD стельки использовались как часть базовой программы. Стельки поддерживают свод и снижают нагрузку на сухожилие при ходьбе. Данные не поддерживают упражнения без стелек при PTTD. Готовых стелек с поддержкой свода может хватить при лёгких случаях, индивидуальные стельки чаще применяют при стадии II.
PTTD и боль по внутренней стороне голеностопа: это одно и то же?
PTTD является одной из более частых причин боли по внутренней стороне голеностопа, но не единственной. Другие варианты включают растяжение дельтовидной связки, стрессовый перелом ладьевидной кости или синдром тарзального канала (сдавление нерва). Врач может различить их при осмотре. PTTD обычно сопровождается опусканием свода и затруднением при подъёме на носок на одной ноге.
Когда при PTTD нужна операция?
Операцию обычно обсуждают, если консервативные меры, то есть упражнения, стельки и иногда ортопедический сапожок, не улучшили симптомы за несколько месяцев, или деформация прогрессировала до стадии III или IV, когда стопа ригидно плоская или вовлечён голеностопный сустав. Большинство случаев стадий I и II откликаются на консервативные меры.
Сначала обратитесь к врачу, если
- свод на одной стороне заметно опустился или пятка при стоянии отклоняется наружу
- подъём на носок на одной ноге на поражённой стороне невозможен
- внутренняя лодыжка отёчна, покрасневшая или горячая
- боль появилась внезапно после травмы или подворачивания
- онемение или покалывание распространяется по внутренней стороне стопы, что может указывать на синдром тарзального канала, а не на PTTD
- боль не уменьшается после нескольких недель упражнений и поддержки свода
- обе стопы затронуты, а другие суставы отёчны или скованны, что может указывать на воспалительный артрит
- у вас диабет, сниженная чувствительность стоп или плохое кровообращение
Всё это как план
В Walkito есть поворот стопы внутрь с лентой, «короткая стопа» и подъёмы на носки, и оно ставит их в силовые дни как часть программы для свода и баланса. Когда вы отмечаете внутреннюю сторону голеностопа или свод на карте боли при проверке, занятие подстраивается под этот ввод. Приложение построено для плантарного фасциита и плоскостопия. PTTD пересекается с обоими, но приложение не диагностирует PTTD и не заменяет стельки или клиническое стадирование.
Вы выбираете 3, 5 или 7 дней в неделю и занятия по 3, 5 или 10 минут. Каждые 14 дней короткий тест проверяет выносливость икр, удержание свода и баланс, так что видно, что меняется. Если вам поставлен диагноз PTTD, используйте приложение вместе со стельками и уточните у врача, что ваша стадия подходит для упражнений.
Обновлено
Walkito даёт программу упражнений. Он не ставит диагноз и не лечит. Если боль острая, усиливается или мешает спать, обратитесь к врачу.
Начните с 3 минут в день.
