Боль в подушечке стопы: причины и что помогает

Что такое подушечка стопы?

Подушечка стопы: мягкая зона на подошве прямо за пальцами. Под ней расположены головки пяти плюсневых костей, длинных костей, которые идут от середины стопы к основанию каждого пальца. При ходьбе подушечка стопы принимает примерно двойной вес тела в фазе отталкивания.

Мышцы, которые сгибают и разводят пальцы, называются собственными мышцами стопы. Они помогают распределять эту нагрузку при отталкивании. Когда они слабеют или когда форма стопы меняется, больше силы приходится на головки плюсневых костей, и именно там обычно начинается боль.

Что вызывает боль в подушечке стопы?

Метатарзалгия: самый частый диагноз. Описывает боль и воспаление в области одной или нескольких головок плюсневых костей, обычно второй и третьей. Способствовать могут перегрузка, удлинённая вторая плюсневая кость, высокий свод и зажатые мышцы икры.

Неврома Мортона: утолщение нерва между головками плюсневых костей, чаще всего между третьим и четвёртым пальцами. Вызывает жжение, покалывание или онемение, а не просто ноющую боль. Узкая или обувь на каблуке сдавливает нерв и усиливает симптомы.

Сесамоидит: воспаление двух маленьких косточек, вплетённых в сухожилие под суставом большого пальца. Боль сосредоточена прямо под большим пальцем, а не под серединой переднего отдела стопы.

Стрессовый перелом плюсневой кости: небольшая трещина в одной из плюсневых костей, обычно второй или третьей. Боль локальная, часто нарастает к вечеру, может болеть ночью. Отёк на тыле стопы встречается часто. Здесь нужны визуализация и покой.

Когтеобразные и молоткообразные пальцы сгибают суставы пальцев вниз, поднимая палец от пола и перенося нагрузку отталкивания назад, на головку плюсневой кости позади.

Обувь на каблуке и узкая обувь смещают вес вперёд на подушечку стопы и сдавливают головки плюсневых костей, поэтому неврома Мортона чаще встречается у тех, кто её носит.

Высокий свод (полая стопа) уменьшает площадь контакта подошвы, концентрируя давление на пятке и подушечке стопы. С другой стороны, плоскостопие тоже может способствовать боли в переднем отделе, меняя перекат стопы при отталкивании.

Зажатые мышцы икры: недооценённая причина. Когда икроножная мышца, большая наружная мышца икры, зажата, голеностоп не может достаточно согнуться при ходьбе. Тело рано отрывает пятку, чтобы компенсировать, и нагрузка смещается на подушечку стопы. Тот же механизм стоит за плантарным фасциитом и тендинитом ахиллова сухожилия.

Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot & Ankle International. 2011;32(1):5–8.

Как отличить эти состояния друг от друга?

Первая подсказка: локализация. Широкая боль под второй и третьей головками плюсневых костей указывает на метатарзалгию. Боль между третьим и четвёртым пальцами с покалыванием наводит на неврому Мортона. Боль прямо под суставом большого пальца больше характерна для сесамоидита. Локальная точка на тыле стопы с отёком ставит вопрос о стрессовом переломе.

Стрессовые переломы часто не видны на обычном рентгене первые две-три недели и могут потребовать МРТ. К врачу стоит обратиться, если боль не проходит через две недели несмотря на покой и смену обуви, или если есть покалывание, ночная боль или видимый отёк.

Patel DS, Roth M, Kapil N. Stress fractures: diagnosis, treatment, and prevention. American Family Physician. 2011;83(1):39–46.

Помогают ли упражнения при боли в подушечке стопы?

Честный ответ: данные об упражнениях при метатарзалгии ранние и ограниченные. Они значительно тоньше, чем данные при плантарном фасциите или тендините ахиллова сухожилия, где есть рандомизированные исследования.

Лучшим исследованием на данный момент является пре-пост-исследование 2020 года с участием 41 человека (56 стоп) с первичной метатарзалгией. Восьминедельная программа упражнений для пальцев (в основном собирание полотенца и подбирание предметов) снизила боль в среднем на 2,7 балла по 10-балльной шкале и улучшила силу захвата пальцев. Но контрольной группы не было, поэтому часть улучшения может объясняться естественным течением. Авторы призвали к рандомизированным исследованиям.

Логика простая: при отталкивании пальцы помогают делить нагрузку с головками плюсневых костей. Когда мышцы-сгибатели пальцев слабы, больше силы приходится на плюсневые кости. Исследование 2020 года подтверждает эту идею, но одно неконтролируемое исследование не является доказательством. Те, у кого симптомы длились дольше года, улучшились меньше, как и люди с более высоким ИМТ.

Amaha 2020: 41 пациент, 56 стоп, средний возраст 63,4. Пре-пост-дизайн. VAS улучшилась с 5,2 до 2,5 (p < 0,01). AOFAS улучшился, тест подбирания предметов улучшился, время стояния на одной ноге улучшилось (все p < 0,01). Контрольной группы нет.

Amaha K, Arimoto T, Kitamura N. Effect of toe exercises and toe grip strength on the treatment of primary metatarsalgia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2020;15(1):580.

Усиливает ли зажатая икра боль в переднем отделе стопы?

Очень вероятно. Когда икроножная мышца зажата, голеностоп не может достаточно согнуться при ходьбе. Тело рано отрывает пятку, и больше веса приходится на подушечку стопы. Это явление называется функциональным эквинусом, и оно признано причиной метатарзалгии.

Цифры из исследований плантарного фасциита, но механизм тот же. У 254 человек с плантарным фасциитом у 52–60 процентов обнаружена изолированная контрактура икроножной мышцы. В исследовании «случай–контроль» с 50 случаями и 100 контролями ограниченное тыльное сгибание голеностопа (насколько стопа может согнуться к голени) оказалось самым сильным независимым фактором риска: в 23,3 раза выше шанс.

Ни одно исследование не проверяло растяжку икр при метатарзалгии конкретно, но связь клинически признана. Подробнее: подъёмы на носки при плантарном фасциите.

Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot & Ankle International. 2011;32(1):5–8.

Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2003;85(5):872–877.

Как насчёт метатарзальных подкладок, стелек и обуви?

Метатарзальные подкладки являются самым изученным консервативным подходом. Подкладка, помещённая чуть позади головок плюсневых костей, приподнимает тело кости, распределяя давление шире. Расположение важно. Слишком далеко вперёд, прямо под головкой, может усилить боль.

Обувь с перекатной подошвой (rocker sole) снижает давление на передний отдел, позволяя стопе перекатываться при отталкивании без сгибания в плюснефаланговых суставах. Широкий носок не даёт головкам сжиматься вместе. Переход с узкой или каблучной обуви часто самый простой первый шаг.

Подкладки и обувь меняют распределение нагрузки. Упражнения наращивают силу и гибкость, чтобы эту нагрузку выдерживать. Если в картину входит целый день на ногах, важны оба подхода.

Упражнения

Эти упражнения нацелены на две стороны проблемы: силу пальцев и собственных мышц стопы (чтобы делить нагрузку при отталкивании) и гибкость икры (чтобы подушечка стопы не перегружалась). Ни одно из них не проверено в рандомизированном исследовании конкретно при метатарзалгии. Когда вы отмечаете зону подушечки стопы на карте боли Walkito во время проверки, облегчающая сессия даёт разведение пальцев и растяжку подошвенной фасции. Зона пальцев даёт разведение пальцев и «короткую стопу» сидя.

Разведение пальцев

Сядьте или встаньте, стопа стоит на полу. Разведите все пять пальцев как можно шире, удержите 2–3 секунды, затем расслабьте. Упражнение работает с мелкими мышцами между плюсневыми костями.

Доказательства: Ранние. Нет исследования при метатарзалгии. Упражнение нацелено на собственные мышцы стопы, которые помогают распределять нагрузку на передний отдел.

Боль в подушечке стопы во время упражнения

Собирание полотенца

Сядьте, стопа стоит на полотенце. Сгибайте пальцы, подтягивая полотенце к себе. Расслабьте и повторите. Это упражнение ближе всего к тому, что использовалось в исследовании 2020 года.

Доказательства: Ранние. В исследовании Amaha 2020 похожая программа упражнений для пальцев уменьшила боль у 41 человека, но контрольной группы не было.

Боль в подушечке стопы во время упражнения

Короткая стопа сидя

Сядьте, стопа стоит на полу. Не поджимая пальцы, попробуйте укоротить стопу, подтягивая подушечку стопы к пятке. Свод должен слегка подняться. Упражнение нацелено на собственные мышцы стопы, которые поддерживают свод и подушечку снизу.

Доказательства: Умеренные. Мета-анализ 2024 года показал, что тренировка «короткой стопой» улучшает положение стопы. При метатарзалгии конкретно не проверялась.

Боль в подушечке стопы во время упражнения

Подъём большого пальца

Встаньте или сядьте, стопа стоит на полу. Поднимите только большой палец, остальные четыре остаются на полу. Затем наоборот: прижмите большой палец вниз и поднимите остальные четыре. Когда большой палец не может нормально разгибаться, больше нагрузки перекладывается на соседние головки плюсневых костей.

Доказательства: Ранние. Нет прямого исследования при метатарзалгии. Основано на биомеханической роли большого пальца в распределении нагрузки на передний отдел.

Боль под суставом большого пальца, которая может указывать на сесамоидит

Растяжка подошвенной фасции

Сядьте и положите стопу на колено другой ноги. Мягко потяните пальцы на себя, пока не почувствуете растяжение вдоль свода. Подошвенная фасция тянется от пятки к основанию пальцев, проходя прямо через подушечку стопы.

Доказательства: Сильные. Клинические рекомендации 2023 года по боли в пятке дают растяжке подошвенной фасции высший уровень, A. При метатарзалгии конкретно не проверялась, но фасция часть той же несущей структуры.

Резкая боль вместо ощущения растяжения

Растяжка икры (прямая нога)

Руки на стене. Задняя нога прямая, пятка на полу, таз вперёд. Удержите, пока не почувствуете растяжение в верхней части икры.

Доказательства: Сильные. Уровень A в рекомендациях 2023 года по боли в пятке для растяжки икр. Зажатая икра: признанный фактор перегрузки переднего отдела стопы.

Боль в ахилловом сухожилии

Растяжка камбаловидной мышцы (согнутое колено)

Из того же положения согните заднее колено, пока растяжение не сместится ниже, ближе к ахилловому сухожилию. Камбаловидная мышца, более глубокая мышца икры, расслабляется только при согнутом колене.

Доказательства: Сильные. Тот же уровень A из рекомендаций. Нацелена на камбаловидную мышцу, которая тоже способствует скованности голеностопа.

Боль в ахилловом сухожилии

Amaha K, Arimoto T, Kitamura N. Effect of toe exercises and toe grip strength on the treatment of primary metatarsalgia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2020;15(1):580.

Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, et al. Heel Pain - Plantar Fasciitis: Revision 2023. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2023;53(12):CPG1–CPG39.

Cheng J, Han D, Qu J, et al. Effects of short foot training on foot posture in patients with flatfeet: a systematic review and meta-analysis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2024;37(4):839–851.

Что данные показывают и чего не показывают

Доказательная база для упражнений при боли в подушечке стопы тоньше, чем при плантарном фасциите или тендините ахиллова сухожилия, где есть рандомизированные исследования. При метатарзалгии есть одно пре-пост-исследование с 41 участником и без контрольной группы. Биомеханическая логика обоснована, а риск щадящих упражнений для пальцев и растяжки икр низок, но прямого доказательства из контролируемого исследования нет.

Упражнений самих по себе может быть недостаточно. Метатарзальные подкладки, обувь с широким носком и сокращение времени на каблуках имеют более широкий клинический консенсус. При невроме Мортона смена обуви и подкладки часто эффективнее упражнений. При стрессовом переломе плюсневой кости упражнения не подходят, пока кость не срослась. Если боль длится больше нескольких недель, или есть онемение или отёк, сначала пройдите обследование. Управление нагрузкой для бегунов: боль в пятке у бегунов.

Amaha K, Arimoto T, Kitamura N. Effect of toe exercises and toe grip strength on the treatment of primary metatarsalgia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2020;15(1):580.

Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2015;25(3):e292–e300.